【2017年整理】长沙中山医院妇科入院病历模板.docVIP

妇入院病历 入院病历 住院编号： 姓名 陈女 女 年龄 28 民族 汉族 科室 妇科 床号 185 婚姻 已婚 职业 上班 出生地 湖南长沙 住址 长沙市开福区中山路 2015年10月21日 病史陈述者 本人及家属 发病季节 立秋 可靠程度 可靠 主诉： 现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。 既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。 月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。 婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无 家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。  声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。  皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。  舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。  脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体 格 检 查 生命体征：T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚， 语言清晰，精神尚可，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。 心脏： 视： 心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。 听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部： 视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。 叩：移动性浊音阴性。 听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。 肛门与直肠：无肛裂