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五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案学生姓名：障碍类别：所在班级：建档时间：五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表学 生 基 本 信 息姓 名性别民族照片身份证号码出生年月家庭住址出生时父母年龄父亲母亲母亲怀孕第几胎障碍类别及等级是否办理残疾证伴随障碍（或病症）□ 自闭症 □ 唐氏综合症 □ 多动症 □ 癫痫 □ 脑瘫 □ 狂躁等精神疾病 □ 其它（ ）（本项可多选）障碍发生原因□ 先天发育不良 □ 产程意外导致，说明（ ）□ 突发意外事件，说明（ ）在家养护时间□ 一年 □ 三年 □ 五年 □ 十年及以上接受教育状况□ 没有□ 有，教育机构名称（ ）学习总时间（ ）接受专业康复□ 没有□ 有，康复机构名称（ ）康复总时间（ ）家 庭 基 本 情 况监护人情况与儿童的关系姓名年龄文化程度工作单位身体状况居住情况联系方式父母情况□ 同住□ 分居□ 离婚□ 其它，说明：（ ）父母血缘关系□ 无血缘关系 □ 远亲 □ 近亲 主要照顾者□ 父亲□ 母亲□ （外）祖父□ （外）祖母□ 其它家庭经济情况□ 富裕□ 小康□ 普通□ 贫寒居住环境□ 住宅区□ 商业区□ 工业区□ 混合区□ 自建房管教方式□ 权威式□ 民主式□ 放任式□ 溺爱□ 其它家庭病史家庭成员是否有其它特殊个