第十七章 医疗与护理文件记录幻灯片.pptVIP

医疗与护理文件 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 第一节 概述 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 一、意义 沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一 二、记录的原则 及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮