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公路养护工程 从业资质申请表 申报类别 申报级别 单位名称： 填表日期： 年 月 日 从业单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本从业单位此次填报的《公路养护工程从业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的，此次资质申报提供的资料如有虚假，本从业单位愿意接受有关法律法规给予的处罚。 从业单位法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、从业单位基本情况 单位名称 从业单位 注册地址 邮政编码 从业单位 详细地址 邮政编码 营业执照注册号或法人证书 从业单位类型 建立时间 联系电话 传真 从业单位网址 电子邮箱 法定代表人 企业经理 技术负责人 发生重大质量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人 企业从业人员状况 从业人员年末人数 人； 年末离退休 人 从业人员平均人数 人； 其中：管理人员 人 有职称人员 人； 其中：中级 人；高级 人 工程技术人员 人； 其中: 中级 人；高级 人 技术工人 人； 其中：中级工 人；高级工 人 聘用工程技术人员 人；其中：中级 人；高级 人 聘用技术工人 人； 其中:中级工 人；高级工 人 企业财务生产经营状况 注册资本 万元 固定资产 万元 流动资产 万元 企业总产值 万元 利润 万元 所得税 万元 设备 机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦 动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人 企业原资质级别及批准时间 二、从业单位简介 三、从业单位组织机构图 四、从业单位经理简历 姓 名 性 别 年 龄 （贴相片） 职 务 职 称 学 历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资 历 电话 移动 电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 注：每张简历表应相应地附有身份证、毕业证、职称证且均为彩色打印件。 五、从业单位技术负责人简历 姓 名 性 别 年 龄 （贴相片） 职 务 职 称 学 历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资 历 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 注：每张简历表应相应地附有身份证、毕业证、职称证且均为彩色打印件。 六、从业单位财务负责人简历 姓 名 性 别 年 龄 （贴相片） 职 务 职 称 学 历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资 历 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 注：每张简历表应相应地附有身份证、毕业证、职称证且均为彩色打印件。 七、从业单位经营负责人简历 姓 名 性 别 年 龄 （贴相片） 职 务 职 称 学 历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资 历 电 话 移动电话