【2017年整理】PICC知情同意书.docVIP

海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。穿刺及置管失败。局麻药过敏，药物毒性反应。导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式 。3、已经给予患者充足时间，询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。 宣教者签名： 日期： 年 月 日四、患方声明1、院方已向我解释，并且我已了解实施该医疗措施必要性、风险、成功率及选择其他医疗措施和不选择该医疗措施之风险。2、针对我的情况，我已经向院方提出问题和疑虑，并已获得说明。3、我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。4、我已经向院方如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。5、紧急情况处置授权。我明白除了院方告知的危险以外，拟医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权院方，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑我的安全角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 ————————（志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。 立志愿书人签名： 与患者关系： 患者之 日期： 年 月 日 时 分 海口市中医医院深静脉、PICC导管日常维护宣教单（一）CVC导管维护宣教CVC是直接置入中心静脉的导管，适合短期输注刺激性、高渗性药物，携管期间请配合做好以下几点：保持导管固定良好，避免牵拉导管；局部敷贴保持清洁干燥，防止污染。发现局部有出血、疼痛、肿胀; 敷贴有潮湿污染、翘边、脱开等现象请及时告知护士。平时输液完毕后请及时夹闭输液管路，按铃通知护士，以免空气进入导管。 股脉置管病人在病情况允许下要加强下肢主动运动，以防深静脉血栓形成。输液过程中或翻身移动时，注意妥善安置导管，以防导管滑出。（二）PICC导管维护宣教PICC是一种适应于中、长期留置病人体内用于输注刺激性及高渗性药物的血管通道器材，有关您置入的PICC导管相关资料如下：PICC型号: ——————————————体内置入长度—————————————穿刺部位————————穿刺时间 ————————————————— 导管头的位置——————————————————————————携管注意事项：保持局部清洁干燥，不得擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时告知护士予以更换。可以从事一般性的日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重物品，不作引体向上，托举哑铃等持重锻炼。携此导管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴、游泳，淋浴前用塑料保鲜膜在肘腕部缠绕两到三圈，上下边缘用胶布粘紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水，及时请护士予以更换。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，局部有无渗出，如有异常及时联系医生或护士。携带三向瓣膜式PICC患者治疗间歇期需每7天对导管进行冲管、