胆管结石的护理1__培训课件.ppt

普一 金玉 定义 胆管结石为发生在肝、内外的结石 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 肝胆管结石的病因和分类 1、胆管结石据病因分为原发性胆管结石（胆色素结石和混合型结石多件）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见） 2、据部位分为肝外胆管结石（肝管分叉不以下结石）和肝内胆管结石 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸 临床表现：可表现为典型的夏科氏三联征—腹痛、黄疸、寒战高热 如果并发急性梗阻性化脓性胆管炎则除以上三联征外，还有休克及中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气。厌食油腻食物等 肝胆管结石病的诊断 术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP（磁共振胰胆管造影）可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须 ←ERCP PTC→ 根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： Ⅰ型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 肝胆管结石病的分型 Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型 肝胆管结石病的分型 Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又为三个亚型： A型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩 肝胆管结石病的分型 B型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄 C型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄 肝胆管结石病的治疗 外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 处理原则 以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染病灶 胆道术后常放置T管引流。主要目的是：1、引流胆汁和减压 2、引流残余结石 3、支撑胆道 4、经T管溶石或造影 肝内胆管结石病的手术方法 1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用 肝外胆管结石病的手术方法 1.胆总管切开取石术加T管引流术 2.胆肠吻合术 3.Oddi括约肌成形术： 4.经内镜Oddi括约肌切开取石术 胆总管探查加T管引流术 适应症 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 T管引流量、放置时间 术后24H内300~500ml，恢复进食后，可有600~700ml，以后渐少至200ml左右，太多或太少须注意 放置2周或更长 注意事项 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石 护理诊断 1、疼痛 与结嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 2、体温过高 与胆道梗阻至急性胆管炎有关 3、营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关 4、有皮肤完整性受损危险 与胆盐沉积致皮肤黄疸瘙痒及术后胆汁渗漏有关 潜在并发症：出血，胆漏及感染等 护理措施 1、减轻控制疼痛 1. 卧床休息，2.禁食、胃肠减压指导深呼吸放松，缓解疼痛，3.遵医嘱使用止痛药 2、降低体温 1.采用物理或化学降温；2.控制感染，遵医嘱使用有效抗菌药 3、营养支持 1.禁食病人胃肠外