肾上腺部分切除与全切的探讨解决方案.ppt

偶发肾上腺肿瘤 对偶发瘤是否行外科处理，应根据肿瘤生物学活性，影像学形态，患者的年纪和患者的选择等综合考虑对于肿瘤直径5cm，有生物学活性者，影像学提示有恶性可能，或者进行性生长者均应行手术探查。 对于无生物学活性，肿瘤较小，且为单发者可行肾上腺部分切除术， 对考虑有恶性肿瘤可能，有生物学活性，多发肿瘤我们偏向选择肾上腺全切术。 LOGO 肾上腺部分切除与全切的探讨 绍兴市人民医院 徐国强 背景 1991年，Gagner报道利用腹腔镜行肾上腺切除术治疗Cushing综合症和嗜铬细胞瘤，腹腔镜下肾上腺切除术逐步称为肾上腺切除术的金标准 利用腹腔镜技术可在术中观察肾上腺及其肿瘤的全貌，辨别肾上腺肿瘤与正常肾上腺组织的界限，精细解剖肾上腺周围组织以及肾上腺中央静脉，促使外科医师开始思考能否通过行肾上腺部分切除，达到既除去肿瘤，又能保留正常肾上腺功能的目的 肾上腺部分切除术历史 1997年，Janetschek等首先报道了对产醛固酮的肾上腺腺瘤和嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除术 1998年，Walz等报道了对产皮质醇的肾上腺腺瘤行肾上腺部分切除术 2002年，国内张旭等报道利用超声刀技术行肾上腺部分切除术12例 手术适应症 早期的肾上腺部分切除术适应症限于双侧肾上腺肿瘤 随着手术经验的积累，全球多个中心报道实施肾上腺部分切除术和肾上腺全切除术在手术出血量、中转开放率，短期和长期手术并发症上无明显统计学差异 探索对单侧单发的肾上腺肿瘤也进行肾上腺部分切除 手术适应症 目前肾上腺部分切除术的手术适应症尚无定论，事实上其适应症也随着技术的进步和医师经验的积累逐渐扩大 手术适应症 双侧肾上腺良性肿瘤 肾上腺部分切除 单侧单发肾上腺良性肿瘤 如产醛固酮的肾上腺腺瘤，嗜铬细胞瘤，产皮质醇的肾上腺腺瘤，髓样脂肪瘤 1、肿瘤直径3cm 2、肿瘤在肾上腺边缘且与周围肾上腺组织边界清楚 肿瘤性质与数目 肿瘤的性质：肾上腺部分切除术只适用于肾上腺良性肿瘤，故对于术前怀疑有恶性可能的肿瘤，为避免二次手术，均应行肾上腺全切术 肿瘤的数目：肾上腺部分切除术的首要目的是去除肿瘤，故一般适用于单发肿瘤，如术前影像学检查提示肿瘤为多发， 肾上腺全切不可避免 肿瘤与周围组织边界 肾上腺部分切除术要求术者能完整切除肿瘤及肿瘤周围0.5cm正常肾上腺组织。部分患者肾上腺组织肥厚，周围脂肪组织多，或肾上腺组织结节样增生，使得肉眼不能区别肿瘤与正常肾上腺，对这些患者不适宜行肾上腺部分切除术 术中超声的使用 术中超声的使用有助于术者分辨肿瘤的边界 肿瘤位置 如肿瘤位于肾上腺边缘十分有利于实施肾上腺部分切除术，且能保证正常肾上腺组织的血供，维持剩余肾上腺的功能； 日本Y.Ikeda等学者也报道了对于肿瘤位于肾上腺中央者行部分切除术成功的报道，但其手术时间、出血量、手术难度有明显增加； 依据我们的经验，位于肾上腺外侧缘，肾上腺顶部、肾上腺底部的肿瘤切除较方便 肿瘤位置 剩余肾上腺组织的功能 剩余肾上腺组织的功能 剩余肾上腺组织的血供 剩余肾上腺组织的体积 剩余肾上腺组织的血供 肾上腺的动脉血供呈爪型从肾上腺周围组织进入，因此切除位于边缘的较小的肾上腺肿瘤，不会影响剩余组织的动 脉血供。肾上腺静脉 回流只有肾上腺中央 静脉。早期学者提出 必须保留中央静脉才 能维持肾上腺功能 剩余肾上腺组织的血供 2002年，Y.Ikeda等学者的对10位患者行单侧肾上腺部分切除术，其中4位患者离断中央静脉。术后利用131I标记的6-碘甲基-19-去胆固醇对患者行肾上腺核素扫描，提示所有患者均能保持正常的肾上腺功能。因此提出，不论是否保留中央静脉，只要保留肾上腺周围血管床，即能维持肾上腺组织的功能。 2004年，Walz等学者通过对96位行肾上腺部分切除的患者长期随访结果也支持这一结论。 剩余肾上腺体积 有关剩余肾上腺体积目前相关研究较少，德国Brauckhoff等学者提出至少保留1/3正常肾上腺组织才能维持正常肾上腺功能； Brauckhoff M, Nguyen Thanh P, B?r A, Dralle H. Subtotal bilateral adrenalectomy preserving adrenocortical function Chirurg. 2003 Jul;74(7):646-51. 皮质醇增多症 皮质醇增多症 ACTH依赖 ACTH非依赖 库欣病 异位ACTH综合症 产皮质醇的 肾上腺腺瘤 肾上腺 大结节样增生 原发性色素性 结节性肾上腺病 产皮质醇的肾上腺腺瘤 经典的手术方法是对于一侧腺瘤患者行单侧