《食品经营许可证》申请书 - 样板要点.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　 经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 9填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。12.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）；小餐饮的加工经营场所使用面积在50㎡以下（含50㎡）。 13.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。  附申报资料 申请销售散装熟食的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 市县乡（镇/街道） 经营场所 市县乡（镇/街道） 经营场所 使用面积 （㎡） 40 仓库地址（如有） 市 县 乡（镇/街道） 村门牌号码 主体业态□ 食品销售经营者 □□ 便利店 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商 □ 药店兼营 □ 食品销售连锁企业总部 □ 专卖店 □ 餐饮服务经营者 □□ 中型餐馆 □ 小型餐馆 □ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位 □ 小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店 □ 餐饮服务连锁企业总部 □ 餐饮管理企业 □ 单位食堂□ 学校食堂 □ 托幼机构食堂 □ 职工食堂 □ 养老机构食堂 □ 工地食堂 □ 其他食堂 备注：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否：□□第三方网站 。 经营项目 □装食品销售□ 含冷藏冷冻食品□ 不含预包装冷藏冷冻食品经营项目 □ 散装食品销售 □ 含冷藏冷冻食品□ 不含冷藏冷冻食品□ 含散装熟食 □ 不含散装熟食 □ 特殊食品销售 □ 保健食品□ 特殊医学用途配方食品□ 婴幼儿配方乳粉□ 其他婴幼儿配方食品 □ 其他类食品销售 □ 热食类食品制售 □食类食品制售□ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉 □ 生食类食品制售 □ 糕点类食品制售 □□ 不含裱花类糕点 □ 自制饮品制售□ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 其他类食品制售 □ 食品经营管理 申请副本数（份） 有效期（年） 经济性质 □ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ 其它 职工人数（人）应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性　　别 民　　族 职　　务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 备注：