体肺分流手术__培训课件.ppt

对中心性体肺分流术的改进及重新认识 既往认为的缺点： 1 需切开心包， 并未明显增加二次手术的死亡率和发病率，二次开胸在技术上也并不困难。 2 充血性心衰发病率高，可高达40%，但绝大多数为轻度，经强心利尿等内科处理一般都可控制 死亡率的影响因素 年龄 体重 术前心功能状态 心内畸形 的种类 死亡率的影响因素 898例荟萃分析： 31%＜1个月的婴儿，死亡率12%， 69%＞1个月的病人，死亡率5% 法乐氏四联症组：死亡率1.8% 非法乐氏四联症组：死亡率为10% 三尖瓣闭锁组：6.1% 肺动脉闭锁合并室间隔完整组：25%。 术式选择的原则 年龄 体重 肺血管发育情况 预期姑息时间 心脏畸形种类 个体化选择 围术期的重要问题 前列腺素E1的应用 1972年Elliott RB.等：前列腺素E1对动脉导管未闭开放作用的研究 前列腺素E1可在1周内维持动脉导管开放，增加肺血流量，改善缺氧和酸中毒，维持内环境稳定，使危重病人更安全地接受包括导管造影检查在内的术前评估，并调整至更好的状态以接受手术。 前列腺素E1的应用 术中，因钳夹肺动脉可能造成肺血减少，保持动脉导管开放则可保证手术顺利进行 新生儿及小婴儿术后早期肺血管阻力（PVR）高，可应用PGE1暂时增加肺血，保证术后平稳过渡 术后早期管道血栓形成、扭曲而闭塞或严重狭窄，用前列腺素可在紧急二次手术前保证肺血供应 一般的用法 从0.05μg/Kg/min，可用至0.5μg/Kg/min。或根据氧饱和度和血压调整。 术中要点 CBT：充分游离颈总动脉和无名动脉，避免产生张力，避免迷走神经、膈神经和胸导管损伤 MBT：根据病人年龄、体重、肺血管发育情况和预计姑息时间选择人工血管直径 中心性分流：使用直、短（1cm）的人工血管；足够的主动脉打孔直径；避免成角和扭曲；避免钳夹人工血管；钳夹主动脉时，勿伤右冠状动脉；钳夹肺动脉时，勿夹动脉导管 对动脉导管的处理 原则上对未成熟新生儿，合并大的动脉导管，术后吸空气时PaO2大于80mmHg，而分流管道满意，应考虑结扎动脉导管。 抗凝 开始吻合前给予肝素1mg/Kg 术后用鱼精蛋白中和 术后第二天起口服阿司匹林10mg/Kg/d 或潘生丁或抵克力得 抗凝 一些回顾分析显示：术后早期分流管道内血栓形成与管径粗细、肺动脉发育差有关，而与术中是否用肝素无关 全身肝素的使用的确使二次开胸止血率升高。远期分流管道闭塞则更多地与肺动脉扭曲有关 对新生儿、婴儿、肺血管发育差、使用4mm人工血管的，仍应在术中使用全身肝素，术后口服阿司匹林 充血性心衰（CHF） 术后肺血增多 少数病人术前心功能状态就不佳 中心性分流术后CHF发生率高，可达40%，而MBT也有7%—21%的发病率 一般程度较轻，经强心利尿内科治疗能控制 术后应口服地高辛 管道闭塞或严重狭窄 原因 ：血栓形成，管道或肺动脉扭曲，成角 诊断依据 ： （1）听诊杂音消失 （2）紫绀加重，PaO2进行性降低 （3）超声或血管造影证实分流管道堵塞 管道闭塞或严重狭窄 预防 ： 选择合适直径、长度的人工血管， 术后维持体循环血压不能过低， 对有血栓形成的高危因素的病人应抗凝 管道闭塞或严重狭窄 处理： （1）立即用PGE1维持动脉导管开放 （2）超声或血管造影检查 （3）作急诊手术的准备 二次分流手术 （1）术后早期分流杂音消失，超声或血管造影证实管道堵塞。 （2）尽管管道通畅，但紫绀进行性加重或Hb18g/dl或Hb增加2g/dl，PaO2进行性下降≥5mmHg。 手术相关并发症 膈肌麻痹，导致呼吸机辅助时间延长，要考虑行膈肌折叠 浆液肿，少见。但加拿大多伦多组曾报道发生率高达20%，有些需手术 乳糜胸，重在预防，避免胸导管损伤 Horner’s综合征，由于存在张力，生长过程中肺动脉扭曲而压迫 颈交感神经节 术后远期问题 双侧肺动脉的生长 早年动物实验 ： SCA—PA吻合后，75%来自SCA的血进入吻合同侧肺，另25%进入对侧肺。 也改变来自右室流出道的血流分布：76%来自右室流出道的血进入吻合口对侧，24%则进入吻合口同侧。 双侧肺动脉的生长 1980年Piehler： 肺动脉标准化指标：双侧肺动脉第一分支前的直径比穿过膈肌的胸降主动脉的直