胸腔镜肺叶切除术的手术步骤__培训课件.ppt

单孔左下肺叶切除术 感谢聆听！ 胸腔镜肺叶切除术的手术步骤 安庆市立医院心胸外科 刘建 全腔镜肺叶切除术的技术要点 不撑开肋骨 完全腔镜下操作 解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫 麻醉与体位 双腔管气管插管，保证术中单肺通气是腔镜肺叶切除的关键 采取健侧卧位(折刀位） 大多数术者位于患者腹侧 切口的选择—Mckenna 观察孔：腋中线第八肋间 操作孔：锁骨中线第六肋间 小切口：背阔肌前缘4-6公分，上叶切除以上肺静脉为标志选择肋间，中叶、下叶较上叶切除低一个肋间 必要时在听诊三角做一1CM切口辅助牵引 切口的选择-Anthony P.C. Yim 观察孔：腋中线到腋前线之间第7，8肋间 操作孔：腋后线第7，8肋间 辅助小切口：前外侧胸第4肋间（6-8CM) 切口的选择-王俊 观察孔：腋后线第8肋间（1.5CM） 操作孔：肩胛下线第8肋间（1.5CM） 辅助小切口：腋前线第4，5肋间（4CM） 切口的选择：传统三孔 观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口 主操作孔：腋前线4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－5 cm小切口 辅助小切口：听诊三角2 cm小切口 切口的选择：单操作孔 观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口 操作孔：腋前线4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－5 cm小切口 切口的选择：单孔 观察孔与操作孔为同一肋间：腋前线4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－5 cm小切口 操作方法：单孔切口 操作方法:三孔切口 操作方法：单操作孔切口 循序渐进 三孔、四孔手术 单操作孔 单孔 单孔手术后疼痛明显低于单操作孔及三孔、四孔手术，有明显优势，但对操作者及扶镜助手要求更高！ 操作方法 探查 胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移， 原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况， 决定到底采用传统肺叶切除还是单向式肺叶切除术 操作方法 肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺裂-肺动脉-肺静脉-支气管顺序。 肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂顺序。 操作方法 叶间裂发育较差 下叶，中叶： 下肺静脉 支气管 肺动脉和叶间裂 上叶： 上肺静脉 尖前支 支气管 肺动脉和叶间裂 操作方法 安全 有效 不拘泥于某一固定模式 肺静脉的处理 沿肺门切开纵隔胸膜 清除肺静脉周围淋巴结 沿血管走行向肺实质分离 清除肺静脉周围淋巴结 进一步扩大血管后方间隙 闭合切断肺静脉 沿肺门切开纵隔胸膜 清除肺静脉周围淋巴结 沿血管走行向肺实质分离 清除肺静脉周围淋巴结 进一步扩大血管后方间隙 闭合切断肺静脉 肺静脉的处理 切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干 叶间裂的处理 清除肺动脉周围淋巴结 自肺门向叶间动脉干前方沟通 扩大周围间隙 带线牵引 用切割缝合器切断叶间裂 少量残余叶间裂切断用丝线结扎 进一步扩大血管后方间隙 闭合切断肺静脉 肺动脉的处理 辨认血管走行，当心血管变异 清除血管周围淋巴结 沿拟结扎处过钳带线 带线结扎 带线结扎 切断肺动脉分支 辨认血管走形，当心血管变异 清除血管周围淋巴结 肺动脉的处理 沿拟结扎处过钳带线 带线结扎 切断肺动脉分支 带线结扎 支气管的处理 切开纵隔胸膜 暴露支气管,清除周围淋巴结 用分离钳分离支气管后间隙 用吸引器进一步扩大支气管后间隙 用切割闭合器预夹支气管 闭合切断支气管 操作方法：标本取出 早期使用手套取标本，现改为导尿袋 操作方法：纵隔淋巴结清扫 右侧：2，3，4，7，8，9组 操作方法：纵隔淋巴结清扫 左侧：5，6，7，8，9组 操作方法：纵隔淋巴结清扫 右侧纵隔淋巴结清扫术2015-05-21_右侧隆突下淋巴结清扫.mp4 操作方法：第2-4组淋巴结清扫 第2-4组淋巴结清扫术第2-4组淋巴结清扫.mp4 操作方法：左侧第5、6、7组淋巴结清扫 操作方法：肺动脉出血的处理 肺动脉出血是中转开胸最常见的原因 遇到出血时需要沉着冷静 采用正确的处理手段是避免中转开胸的关键一环 不能在腔镜下有效止血，中转是明智的选择