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4280502 个体参保人员全额垫支住院医疗费用个人结算 一、行政审批内容（14要素之一） 个体参保人员全额垫支住院医疗费用个人结算 二、设定行政审批的法律依据（14要素之一） 成都市人民政府令（第154号）《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十一条、第十二条、第十三条；成劳社发【2008】120号（成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知）第二十六条、第二十七条、第二十八条、第三十一条。 三、行政审批数量及方式（14要素之一） 无审批数量限制，申请的方式为直接向本机关申请 四、行政审批条件（对申请人的前置条件要求） 符合享受基本医疗保险条件。 五、申请材料（14要素之一） 1、财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； 2、患者或家属签字认可的江亭病床医疗费用清单、中药复式处方及相关检查报告； 3、出院病情证明或死亡证明； 4、住院期间的病历首页、入院记录复印件； 7、患者和代办人身份证原件及复印件； 8、社会保险卡； 9、参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号； 10、其他需要提交的文件。 六、申请表格（14要素之一） 经办人填写《成都市城镇职工住院医疗费统筹支付结算表》。 七、行政审批申请受理机关（14要素之一） 武侯区医保局医疗保险科 八、行政审批决定机关（14要素之一） 武侯区医保局医疗保险科 九、行政审批程序（14要素之一） 1、申请人审批程序 第一步：申请人持相关材料向区政府服务中心医保科窗口提出申请，经受理审查员初审通过，开具收取相关材料证明；不符合条件的，当场一次性告知申请人应当补正的全部材料（出具告知单）。 第二步：对申请人申请材料齐全，当场作出是否准予注销决定。 第三步：申请人持社保局出具的收取相关材料证明、身份证、指定活期储蓄账号到区政务中心医保科窗口领取款项。 2、政府部门内部审批程序 ①窗口受理 ②经办人登记并出具收取相关材料证明 ③经办人提交审核组审查并签署审查意见 ④经办人录入计算机打印拨付票据 ⑤医保科科长签署审查意见 ⑥分管局领导签署审查意见 ⑦经办人整理资料 ⑧窗口发件 十、行政审批时间（14要素之一） 法定时限：无。承诺时限：10个工作日 十一、行政审批证件及有效期限（14要素之一） 长期 十二、行政审批的法律效力（14要素之一） 长期 十三、行政审批收费（14要素之一）（收费依据） 不收费 十四、行政审批年审或年检（14要素之一） 没有年审或年检 成都市城镇职工住院医疗费统筹支付结算表 医院名称 　 医院编码 　 医院级别 　 病员姓名 　 性别 　 身份证号码 　 年龄 　 病员单位 　 单位编码 　 社保编码 　 入院时间 　 出院时间 　 住院天数 　 联系电话 　 出院诊断 　 在职、离休“二等乙级”退休、退职 　 病员或家属签字确认是否结清费用 　 住院医疗费总额 　 上年度职工平均工资 　 是否异地安置人员 　 个人首先自付金额 项 目 金 额 审核金额 自付比例 自付金额 项目名称 乙类药品费用 　 　 　 　 　 自费药品（或范围外药品） 　 　 　 　 　 部分支付项目费用 　 　 　 　 　 血 费 　 　 　 　 　 基本医疗保险之外的费用 　 　 　 　 　 起付标准 　 　 　 　 　 标准外床位费 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 　 进入统筹支付计算金额 　 统筹支付比例 (75+ ×0.2)%= % 统筹支付 [住院费总额( ) - 个人首先支付金额( )]×报销比例( )= 元 个人自付 住院医疗总额( ) - 统筹拨付总额( )= 元 医保局审核应拨金额 　 审核人 　 实 拨 金 额 　 审批人 　 备注