心肌梗死的防治15424幻灯片.pptVIP

心肌梗死的防治 认识心肌梗死 心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上发生冠脉事件 严重而持久的急性冠脉血流中断 属于冠心病的严重类型 心肌梗死的先兆 （请特别留意） 1.既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。 　　　 2.原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，硝酸甘油用量增多，疗效下降。 　　　　 3.既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。 　　　 　胸痛 多发生于清晨，安静休息时也发生 多无明显诱因 程度重，持续时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解 伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感 部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭 发热 疼痛24－48h 出现,其程度与梗死范围呈正相关 T38℃，＜39℃持续一周 　 心律失常　75－95% 起病1－2周，24小时内最多见 室性心律失常：频发室早（5次/分）、多源室早、RonT 、短阵室速等为室颤先兆 房室传导阻滞和束支阻滞 前壁心梗合并房室传导阻滞表明梗死范围广泛 室上性心律失常较少见，常见于心衰时 低血压及休克 低血压未必是休克 疼痛缓解后，收缩压＜80mmHg，伴面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而快，尿量＜20ml/h，神志迟钝甚至晕厥――休克 起病后数小时至一周内发生 ? 心力衰竭 左心衰竭发生率32－48% 右室心梗表现为右心衰竭伴血压下降 心界轻至中度增大 心率↑or↓ 第一心音减弱，奔马律 心尖区收缩期杂音，性质粗糙，伴收缩中期喀喇音 心包摩擦音：10%－20%，2－3天，反应性纤维素心包炎 各种心律失常 血压：早期高血压，血压降低 其它：心衰，休克，心律失常的相关体征 放射性核素检查 201TI或99mTc－MIBI 可显示心肌梗死的部位，范围 观察室壁运动和左室射血分数 SPECT，观察心肌代谢变化，判断存活心肌 诊　断 典型的临床表现 特征性的心电图改变 特征性的心肌酶谱改变 其中：典型的或不典型临床表现＋后两者之一即可诊断 并发症 乳突肌功能失调或断裂：心尖区杂音，肺水肿，心衰甚至死亡 心脏破裂：多为心室游离壁破裂，起病1周发生 栓塞：左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落 室壁瘤：主要见于左室心梗 心梗后综合征：数周至数月，反复发生，心包炎、胸膜炎或肺炎 （过敏反应） 常用药物 尿激酶(urokinase,UK) 链激酶(streptokinase,SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA) 溶栓成功指征 冠脉造影直接判断 间接判断指标 抬高的ST段溶栓后2h↓≥50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB峰值提前（14h内) 抗血栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已作为急性心肌梗塞基础治疗 控制休克 补液 低右，5%-10%葡萄糖液 条件 中心静脉＜18cmH2O 肺毛细血管嵌压＜15-18mmHg 右室心梗,不考虑上条件,以血压上升为标准 升压药 扩容基础上,应用多巴胺,间羟胺 血管扩张剂 经上述处理，肺楔压增高，心排血量低，四肢厥冷，可用硝普钠，硝酸甘油，扩张周围循环 主动脉内气囊反搏术 并发症处理 栓塞 溶栓+抗凝 室壁瘤 切除+搭桥手术 心脏破裂,乳突肌断裂 手术,但死亡率高 心梗后综合征 糖皮质激素和Aspirine 右室梗死 引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰表现 24小时，静脉输液3-6L,直到低血压得到纠正或肺嵌压达到15-18mmHg，此时如血压不升,可用正性肌力药,不宜用利尿剂 AVB者，临时起搏 现场急救 心肌梗死的现场应急抢救措施是否正确，对预后有极大影响。不分青红皂白立即送医院并非正确选择。心肌梗死时，严重的心律失常、心室颤动可导致心跳骤停。　　　　　　 预 后 与梗死范围大小，侧支循环以产生及治疗是否及时有关 住院死亡率 30% ICU 15% 溶栓 5% 死亡多在第一周内 Ⅱ级预防：普及知识 一、治疗原则 保护和维持心功能 及早再灌