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心衰的慢病管理与临床路径 浙江衢化医院心内科 周茂生 《欧洲心脏协会2012慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 HF的定义: HF是由于心脏结构或功能异常，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气的一种临床综合征。 引起典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱、妊娠、输液过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄量不足或中毒 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 2012ESC心力衰竭的分类和诊断 HF-REF的诊断需要满足3个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征 3．LVEF降低 HF-PEF的诊断需要满足:除以上1,2外 LVEF正常或轻度降低，LV无扩大 相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全 收缩和舒张功能不全的比较 2012ESC心衰较典型症状体征 症状 体征 典型 较特异 气促 颈静脉压升高 端坐呼吸 肝颈静脉回流征 阵发性夜间 第3心音（奔马律） 呼吸困难 心尖搏动侧面移位 运动耐力降低 心脏杂音 疲劳、乏力，运动后 恢复时间延长 踝部水肿 2012ESC心衰不典型症状及体征 不太典型 不太特异 夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊） 喘息 肺部水泡音 体重增加（≥2kg/W） 肺底叩诊浊音（胸腔积液） 体重减轻（晚期心衰） 心动过速 肿胀感 抑郁 脉搏不规则 食欲丧失 呼吸加快（≥16次/分 意识模糊（尤其是老年人） 肝大腹水 心悸 组织消耗（恶病质） 昏厥 2013ACC/AHA指南心功能分期与NYHA心功能分级比较 心衰的慢病管理 建立心衰慢病管理的团队模式 临床路径管理 “临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”。 临床路径管理-实施意义 实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制缩短住院周期，降低费用。 慢性心力衰竭临床路径 　一、慢性心力衰竭临床路径标准住院流程 　（一）适用对象： 第一诊断为慢性心衰（ Ⅲ、 Ⅳ级,18岁以上） 　（二）诊断依据。 1.典型的症状：呼吸困难、踝部肿胀和疲乏 2.典型的体征：颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位、浮肿。 3.辅助检查：超声心动图提示LVEF降低或舒张功能减退；BNP升高。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》 《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》 （三）治疗方案的选择及依据。 1.一般治疗： ①消除心衰的诱因 ②积极治疗和控制基础心血管病变 ③限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 ④加强心理疏导和减少各种精神刺激 2.药物治疗 3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性心力衰竭 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必