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上消化道出血的急诊处理 作者：程蓓 整理，北京大学第一医院急诊科 吴圣 审阅 来源：中国医学论坛报 日期：2012-11-07 此文章来源于 　　上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠、胰管、胆道等脏器）病变引起的出血。上消化道大量出血是指数小时内患者失血量＞1000 ml。引起上消化道出血的常见病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管或胃底静脉曲张破裂，其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、食管贲门黏膜撕裂综合征、十二指肠炎、胃间质瘤、胃黏膜脱垂等。对上消化道出血患者进行正确的诊断和准确的评估并采取合理、有效的止血措施，可使患者转危为安，并减少并发症、避免再次出血。 　　上消化道出血起病急，病势凶险，须针对患者不同的表现，做出正确的诊断之后给予及时、有效、正确的治疗措施（图1），接诊后立即对其出血严重程度进行评估（表1）很重要。 　　急诊处理上消化道出血的患者，还须对其再出血和死亡危险性进行紧急评估（表2）。 　　通常，幽门以下部位出血可表现为黑便，而幽门以上部位出血多表现为呕血。排除假性呕血、食物或药物所致的黑便及下消化道出血后，根据患者表现为呕血、黑便，或仅表现为黑便，可诊断其为上消化道出血。 　　一般治疗 　　食道胃底静脉曲张破裂者须禁食，呕血停止2~3天后方可进食；溃疡病出血且有呕血者也须禁食，待其呕血停止12~24小时后方可进食；对于无呕血者，一般不须禁食。 　　药物治疗 　　抑酸药物 　　此类药有利于止血和预防再出血，还可治疗消化性溃疡。临床上首选质子泵抑制剂（PPI），对于短时间内大量出血的患者，推荐大剂量PPI治疗，例如，奥美拉唑80 mg静脉注射后，以8 mg/h持续输注。 　　生长抑素及其类似物 此类药物是治疗急性静脉曲张出血的首选药物，也可用于急性非静脉曲张性上消化道出血，可显著降低患者的手术率，预防早期再出血的发生。生长抑素首剂量250 μg快速静脉滴注或缓慢推注后，持续行250 μg/h静脉滴注或泵入；对于高危患者，高剂量输注生长抑素（500 μg/h）在改善内脏血流动力学、出血控制率、患者生存率方面均优于常规剂量，还可多次（最多3次）重复冲击剂量快速静脉滴注。 　　常用的生长抑素类似物奥曲肽快速静脉滴注50 μg，继以25~50 μg/h持续静脉滴注。 　　血管活性药物 在充分补液、积极输血的同时，若患者血压仍不稳定，可适当选用血管活性药物以维持其血压，改善重要脏器的血液灌注。 　　气囊压迫止血 　　此法对控制急性静脉曲张出血成功率较高。但气囊放气后再出血率高，对于部分患者，这有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险，故目前仅作为临时性急救措施。使用三腔二囊管压迫止血时须注意注气量及维持压力（图2），患者停止出血24小时后可放气，同时，置管时间不宜超过72小时。 　　内镜、介入及外科治疗 　　内镜治疗 此法是控制活动性出血、预防再出血的主要措施。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法。 　　介入治疗 对于出血无法控制者可行介入治疗。 　　此外，选择性动脉内药物灌注或栓塞适用于各类上消化道出血。 　　外科手术 手术治疗效果确切，但往往急诊手术的并发症发生率、病死率均高于择期手术，故应尽可能首先采取非手术治疗。