如何书写教学药历.doc

如何书写教学药历 写在课前的话 教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。 一、教学药历的意义 （一）教学药历的的种类 药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。教学药历是在见习、实习以及毕业后规范化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。 （二）药历的意义 1 、工作药历的意义 药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。 2 、教学药历的意义 教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。教学药历的内容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗方案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。 因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。临床药师在培训阶段学习如何用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。 教学药历的主要内容有哪些方面？如何做好其编写工作呢？ 二、教学药历的重点内容 教学药历的主要内容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。 （一）药历首页 在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。主要内容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。 这是一份教学药历首页。 （ 二）入院录 入院录主要包括七方面的内容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性陈述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。 这是一份入院录。 （三）病程录 1 、首次治疗计划讨论 病程录最重要的部分就是首次治疗计划讨论，类似于临床病例的首次病程录，但是主要的内容是药物治疗方面。 病程录最重要的部分是（ ）。 窗体顶端 A. 首次治疗计划讨论 B. 疗效监护 C. 不良反应监护 D. 用药指导 窗体底端 A. 首次治疗计划讨论 B. 疗效监护 C. 不良反应监护 D. 用药指导 正确答案：A 解析：病程录最重要的部分就是首次治疗计划讨论，类似于临床病例的首次病程录，但是主要的内容是药物治疗方面。 首次治疗计划讨论主要分为五个方面的内容，缺一不可。分别是治疗原则、药物治疗方案、 治疗原则和药物治疗方案分析、药学监护计划、用药教育。 这是一份药历的病程录。 2 、病程录其它内容 对治疗方案分析需要注意几个方面的内容。首先分析需要有针对性，比如肺炎的患者，分析他可能针对的病原体，同时针对可能的病原体及他的情况进行药物治疗合理性的分析。根据治疗方案以及病人建立药学监护计划，药学监护计划主要分为疗效监护、不良反应监护以及执行情况监护。 对于疗效监护，肺炎的病人主要看体温的变化，咳嗽、咳痰的情况，血常规， CRP 、血沉等实验室检查指标是否好转的情况。 不良反应监护根据使用的药物，是否有可能引起的一些不良反应进行监护。头孢曲松在首次使用要观察是否出现皮疹、瘙痒。如果出现这些情况，有可能是过敏反应，要及时停用以防止更进一步的反应发生。 对于每一个治疗方案都要进行用药指导。对于患者用的是吲哚美辛栓剂，要告诉吲哚美辛栓剂的注意事项，体温高于 38.5 ℃ 可以使用 1/3 粒的吲哚美辛栓剂来进行肛塞。如果是体温低于 38.5 ℃ 或者体温正常可以不用药物。同时对病人要进行用药教育，特别是对于一些比较特殊的药物，或者是不良反应比较大的，要告诉患者配置的注意事项。 上图是患者入院第二天的病程录，分析监护结果考虑患者存在感染，而且发热。消耗比较大，同时进食量比较少导致蛋白低于正常。患者的治疗方案有了修改，增加了物理降温，并且给予用药指导。 （四）出院录 出院录主要包括三个方面。 1 、药物治疗总结 总结