2016安全产许可证延期申请表.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期 申 请 表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别：延期申请［ ］  填 表 说 明 一、本表用于申请建筑施工企业安全生产许可证延期。 二、本表应使用计算机打印。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。 六、本表所需附件材料七中第（一）至（六）项按顺序装订成册并加盖骑缝章；第（七）项单独装订成册。企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 企业法定代表人声明 本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (本人签名) (企业公章) 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址 邮编 营业执照注册号 安全生产许可发证时间 经济类型 安全生产许可证编号 联系人 联系电话 安全生产许可证有效期 电子邮箱 职工人数 资质类别及等级 主 项 资 质 增 项 资 质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 序号 姓名 性别 年龄 学历 职务 职称 安全生产考核情况 发证时间 证书编号 注：此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。 三、项目负责人简况 序号 姓名 个人资格情况 专业技术职称情况 安全生产考核情况 等 级 注册证号 职 称 证书编号 发证时间 证书编号 四、专职安全生产管理人员情况 安全管理机构负责人 姓 名 性别 最高学历 职 务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序 号 姓 名 职 称 证书编号 安全生产考核情况 发证时间 证书编号 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 六、安全生产许可证延期审批情况 初审意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 承办处室意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 颁证管理机关 审批意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 七、附件材料目录 (一) 企业法人营业执照、 建筑业企业资质证书、安全生产许可证(复印件)； (二) 取证后年度安全生产资