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子宫肌壁间妊娠的诊治(附1例报告) 作者：姜晶,马晶,方建红,李秀娟,赵淑芝 单位：山东省青岛市城阳区人民医院妇科、超声科， 山东 青岛 【关键词】 子宫肌壁间 位妊娠 子宫肌壁间妊娠(intrarmyoural pregnancy,IMP)属极为罕见的异位妊娠,又称子宫浆膜面妊娠[1]。 受精卵着床,生长发育在子宫肌壁间，与子宫腔、输卵管腔均不相通。国内外少见报道,我院成功治疗1例子宫肌壁间中期妊娠患者。报告如下。 1 临床资料 患者女，24岁，因ldquo;停经12+W，持续性下腹痛伴恶心，呕吐，头晕5hrdquo;于2006年10月4日急诊入院。患者剖宫产术后5+月，产后哺乳曾月经来潮1次，于12周前停经，无明显早孕反应，5小时前饱餐后突发下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，继之恶心、呕吐、头晕来诊。 入院查体：体温35.8℃，脉搏110次/分，呼吸 20次/分,血压40/10mmHg。急性痛苦病容，重度贫血貌，腹部膨隆，有压痛反跳痛，耻骨联合上方压痛明显，有移动性浊音，肠鸣音弱。妇科检查：阴道无血迹，宫颈着色举痛，后穹隆饱满，子宫约3月妊娠大小，触痛明显，双侧附件未见异常。右下腹穿刺抽出不凝血约2ml；盆腔彩超提示：子宫增大，轮廓显示不清楚，宫腔内见一妊娠囊及胎儿，见胎心搏动，宫底部宫壁显示不清楚。右侧附件区可见实性不均质回声范围约7.8cmtimes;6.33cm，边界不清，内未见明显流血信号，左侧附件明显不清。腹腔内见明显游离液性暗区，左右侧腹液性暗区厚约分别为5.27cm,3.76cm，肝脏上下液性区厚分别为1.5cm，2.4cm，脾上约3.0cm（图1，2，3）。肝左叶显示不清，脾未见明显异常。 临床诊断：中期妊娠、腹腔内出血、失血性休克、瘢痕子宫、子宫破裂，即行剖腹探查术，术中见腹腔内大量新鲜积血计约3200ml，宫底右前壁处大量积血块，子宫增大呈亚铃状，宫底右前壁膨出，不规则破裂口长3cm，活动性出血，其间见体长9cm胎体嵌顿于宫底破裂口处，宫底前壁偏右见约8cmtimes;5cmtimes;5cm肌性囊腔，腔内见胎盘组织，囊性肌壁厚约0.3cm，囊腔与子宫腔及右输卵管不相通，子宫下段瘢痕完好，双侧输卵管、卵巢未见异常。清除腔内胎盘组织，胎盘与底部肌层粘连,切除该部2mm.修剪与宫底肌层相连肌性囊壁，成形子宫（图4，5，6）。术后予预防感染治疗，患者恢复顺利。术后诊断子宫肌壁间中期妊娠。病理报告：部分宫壁组织伴与胎盘组织粘连，子宫肌壁间妊娠。 2 讨 论 异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是指受精卵在子宫腔以外部位着床发育, 最常见部位为输卵管,包括伞部、壶腹部、峡部、间质部,占90%以上[2],但异位妊娠也可发生在腹腔、阔韧带、子宫肌壁间等罕见部位,其中腹腔妊娠发生率为1∶15000次妊娠,阔韧带妊娠发生率为妊娠的1/183900，子宫肌壁间妊娠十分罕见[1]。近年来,辅助生育技术、超促排卵药物的应用、宫内节育器的推广以及盆腔感染、剖宫产率及反复人工流产手术的增加,子宫内膜异位症发病率增高,异位妊娠的发病率有逐年上升的趋势。子宫肌壁间妊娠的发生机制:子宫肌壁间妊娠系受精卵不种植在子宫腔内,也不在输卵管内,而是受精卵在子宫肌壁层着床并生长发育,四周被肌层组织包围,与子宫腔不通,与输卵管腔也不通[3]。此病易发生子宫破裂、急性大出血甚至危及生命, 术前很难明确诊断，如诊断和治疗不及时,其后果严重,应引起临床医生的应高度重视。 病因目前尚无定论,可能与以下因素有关: ①子宫内膜缺陷及损伤，患者多有宫腔感染史，多次宫腔操作史,或剖宫产史，导致瘢痕处子宫内膜损伤，影响受精卵着床，发生瘢痕种植,是本病的好发因素。②子宫浆膜炎症: 炎症使部分子宫浆膜破坏形成缺损, 受精卵游离出输卵管,在盆腔内游走,从子宫浆膜缺损处着床再植入肌层内;妊娠合并子宫肌腺症,受精卵可能随子宫内膜植入肌层内。③子宫内膜异位症,胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层。子宫肌腺症病灶形成的窦腔提供了孕卵着床的场所。④体外受精-胚胎移植时操作困难,操作技术欠缺,可能将胚胎植入子宫肌壁间造成肌壁间妊娠或子宫内膜有缺陷,子宫肌壁受损伤,形成微小孔道,体外受精胚胎移植后受精囊胚通过此孔道游走而着床于子宫肌壁内生长发育[4，5]; 子宫肌壁间妊娠的临床表现与其他部位异位妊娠相似无特异性,因无典型临床症状及体征，诊断主要根据症状、体征、超声检查,术中所见，术后确诊依据病理诊断,目前国内外对肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准，由于国内外报道少见,因而临床上对此类病认识不足，术前确诊率低, 据文献报道多误诊为宫内妊娠，且误行各种流产失败，国内报道几乎多在妊娠破裂出血剖腹探查时及术后病理得以确诊[6,7] 。国内主要依靠超声检查,但超声有时不