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2014年全球哮喘防治创议（GINA）简介 2014年09月29日16:50来源：中国医学论坛报 作者：北京大学人民医院呼吸科 何权瀛 自2002年起，GINA报告每年更新一次。与2013年相比，2014年新版的GINA具有以下几个新的改进。 ⑴哮喘定义的更新。提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。 ⑵强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。 ⑶提出若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。 ⑷提出一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素（ICS）治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。 ⑸在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。 ⑹对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。 ⑺为使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014进行了策略更新。 此外，新版文件中还包括以下两个新章节。 ⑴关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，首次单独发表于2009年。GINA2014整合这部分内容，意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。 ⑵哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征（ACOS）的诊断，为GINA和COPD全球创议（GOLD）共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。 哮喘的定义、描述和诊断 哮喘是一组异质性疾病，常见特征是慢性气道炎症。其定义是具有呼吸症状病史，包括喘息、气短、胸部发紧和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。 哮喘诊断应根据特有的症状类型和可变性气流受限证据，通过支气管舒张剂可逆性试验或其他试验加以证实。若可能，在开始实施控制性治疗前提供哮喘诊断证据。治疗后再证实哮喘诊断通常很难。 哮喘的评估 包括症状控制、不良预后风险及治疗问题。 症状控制的评估包括白天和夜间哮喘症状的频率、缓解药物使用频率及活动受限情况。症状控制不良致患者难以忍受是未来病情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物不良反应的可能。 可识别的未来发作危险因素包括：既往1年内≥1次的哮喘加重史，依从性差，吸入用药技术不正确，肺功能差，吸烟，外周血嗜酸性粒细胞增多。 哮喘诊断一旦确定，肺功能测定是提示未来发作风险的最有用工具。哮喘确诊并开始治疗后3~6个月都应记录肺功能结果，以后也应定期检测。若症状与肺功能结果不一致应进一步研究。症状控制不良与哮喘加重控制不佳可能具不同影响因素，可能须采取不同治疗方法。哮喘严重性的评估常须回顾性地了解控制症状和哮喘加重所需的治疗水平。重要的是区别严重哮喘和因吸药技术不正确和（或）依从性不良造成的哮喘控制不佳。 治疗哮喘达到症状控制和减少未来发作风险 哮喘管理的长期目标是达到良好症状控制并将未来哮喘发作的风险、发生固定气流受限和治疗的副作用降到最低。有效的哮喘管理需要患者个人（或父母/照料者）及保健护理人员共同参与。 向保健护理人员提供教育沟通技巧可增加患者满意度，达到更好保健效果，减少保健资源消耗。还应考虑患者接受、处理和理解基本保健信息以做出适当健康决策的能力。 在控制症状和减少未来发作风险过程中不断调整治疗。对于每例患者而言，治疗决策还应考虑到其特点和表型。这些可能预示患者对治疗的反应。同时还应考虑患者的选择偏好和实际应用问题以及患者的消费水平。 治疗第一阶段可按需单独应用短效β2受体激动剂（SABA）。现已发现即使不常发作或近期有哮喘症状的患者仍存在慢性气道炎症。这样的人群是否需要ICS还缺少研究。每天规律应用低剂量ICS对于减少哮喘症状、相关哮喘发作风险、住院及死亡均高度有效。对于吸入低剂量ICS仍持续存在症状和（或）恶化者，应考虑升级治疗。但升级前应先核查一些常见问题，诸如吸药技术、依从性、是否持续接触过敏源及存在合并症等。 对于成人和青春期患者，优选升级治疗为联用ICS/长效β2受体激动剂（LABA）。对于已采用其他治疗措施仍有恶化的成人或青春期患者，与维持控制性治疗加上按需应用SABA相比，联用低剂量ICS/福莫特罗作为维持治疗和缓解用药，可减少未来发作风险。 对于6~11岁儿童，增加ICS剂量优于联用ICS/LABA。一旦哮喘达到良好控制即可考虑降级治疗，并维持3个月左右。同时，找出使患者既能控制症状又能减少未来发作风险的最低治疗剂量。 为患者提供一份哮喘活动书面计划，密切督导和安排随访工作。不要完全撤停激素，除非为了证实哮喘诊