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浙江大学医学院附属儿童医院 临床综合能力评估记录表 病例汇报 科室?????picu?????姓名?????江?莹莹???????日期?????2015-11-4?????? ??? 开场白 我选择的病人是5床，因“呛咳伴声音嘶哑7小时，发热5小时”入院，目前诊断：急性喉-气管-支气管炎，喉梗阻。 一般资料 患儿，吴苛涵，女，4Y4M，体重15.5 Kg。患儿既往无重大疾病和治疗史，无药物过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史，无长期服药史。 主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划： 主诉：患儿7小时前因吃葡萄干和瓜子后在家中出现咳嗽，自述有异物卡在咽喉部，伴有气喘，无呻吟紫绀，无呕吐腹泻。至当地医院就诊，在当地医院拍胸片X片，未见异常，5小时前出现发热，未测体温. 入院日期：2015-10-29 入院诊断：气管异物待排? 入院时的病情、入院的治疗计划：患儿入院时精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠不安，体重无明显增减，入院查体:体温38.3℃，心率128次/分，呼吸44次/分，血压105/59mmHg，鼻翼有煽动，咽喉充血，呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及吸气性喉喘鸣，心律齐，腹软，肝脾肋下未及肿大。入院后完善相关检查，请五官科会诊，立即行喉镜支气管镜检查，术后转入监护室，予面罩吸氧，甲强龙抗炎，喉氧雾化，沐舒坦化痰，物理降温对症治疗，根据病情变化及时调整药物