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主动脉夹层的护理 厦门医高专 22组 病历介绍： 患者吴xx，男，54岁。以“突发右胸痛5小时”为主 诉由石狮华侨医院转送入院，来时神志清 楚，呼吸平稳。 入院查体：P：90次/分，R：20次/分?， BP：左188/104mmHg，右185/101mmHg。 辅助检查：增强CT 诊断：主动脉夹层 入院紧急处理： 10：40 P：90次/分，R：20次/分，BP：左188/104mmHg，右185/101mmHg。立即给予心 电监测，鼻导管吸氧3L/min，床边心电图检查。建立静脉通路，硝普钠组 以3ml/h 泵入。 11：30 P：83次/分，R：20次/分，BP：114/73mmHg。患者血压下降，报告医生，调节硝 普钠组以1ml/h泵入。 11：46 P：107次/分，R：20次/分，BP：145/92mmHg。心外科医生建议病人送福州继治疗， 予签字，由家属送患者离院。 概述： 主动脉夹层:由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。 1、主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 2、男性多见，男女性发生率比约3:1 3、发生率最高的年龄段是50～60岁 4、40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女  发病机制： 主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层 中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂 内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位 易患因素： 高血压、主动脉粥样硬化 主动脉中层病变 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠、主动脉炎、创伤 DeBakey分型： Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。 Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。 Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉, 向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。 Stanford分型： 无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型 临床表现： 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 1、疼痛：常见的首发症状，刀割样或撕裂样，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位，胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ，腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔（真腔）使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。 2、休克：多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致，升主动脉夹层破裂时致急性心包压塞。胸降主动脉多破裂入左侧胸腔，腹主动脉多破裂入腹膜后。患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。 3、心血管系统： 主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭；脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源；搏动性肿块：胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到；心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞；胸腔积液：夹层破裂入胸膜腔内引起 。 4、神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。 5、压迫症状：压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。 辅助检查： 主动脉造影 食管超声心动图 CT MRI 血管内超声 治疗： 内科保守治疗（药物治疗） 介入治疗（带膜支架腔内隔绝术） 外科手术治疗（开胸人工血管置换术） 急诊分诊： 1、您胸痛是一开始就剧痛、撕裂样痛？还是胸痛一开始未达高峰，疼痛越来越厉害？ 因为:主动脉夹层的疼痛是一开始即达顶峰，而急性心肌梗死的疼痛是逐渐到顶峰的。 2、您胸痛的部位在移动吗？比如从右胸逐渐到左胸，到腹部？ 因为：主动脉夹层的疼痛随撕裂部位的移动而移动。 3、您的腰腿痛吗？ 因为：主动脉夹层累及腹主动脉、髂动脉，可引起腰腿痛，而急性心肌梗死一般不会引起腰腿痛。 急救原则： 制动、镇静镇痛、降压、控制心律 治疗目标： 1、绝对卧床休息 2、收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。 3、有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。 治疗目的：阻止夹层血肿