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福建省燃气汽车 加气经营许可申请表 企 业 名 称： 厦门华润燃气有限公司 （公章） 填 表 日 期： 2012 年 1 月 9 日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省燃气汽车加气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一至第八部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。 企业法定代表人声明 本人刘天伟 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章）