三里岛核电站事故奶酪模型分析.docxVIP

三里岛核电站事故奶酪模型分析NONameID1魏 群161202622孙昊天161251133马俊俏161202474金夏垚161250195王怡人161251196许春夜161251252016年12月9日瑞士奶酪模型HFACS分析病原体病原体“大跃进”式发展核工业发展的社会背景，整个核电领域对安全性盲目的自信不安全行为不安全行为错误技能技术性错误二回路水泵故障阀门失灵泄压阀故障，未自动回座使用的计算公式错误，对事件危险程度评估错误决策失误操作人员未判明泄压阀没有回座，关闭了应急堆芯冷却系统感知失误操作人员认为堆芯防护严密，完全无错违规常规性违规工人检修后未将冷却系统阀门打开操作人员未按正常程序操作，未判明泄压阀情况意外性违规在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安全设施都已经自动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的原因是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门打开，二是在发生故障后操作人员未按照规则先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统。不安全行为的前兆不安全行为的前兆环境因素物理环境专业技术人员不集中，各地都有，无法实际查看情况经济滞涨，大兴核工业技术环境通信拥挤，未设置专用电话线路设备不及时更新（核辐射计量器显示错误）电脑跟不上，无法及时处理数据核电站设置缺陷，具体故障点不能明确指出操作员情况