住院医师培训手册考勤登记表.doc

住院医师培训考勤登记表 轮转科室 起止时间 考勤内容 负责人 签字 第 一 年 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 第 二 年 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 第 三 年 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 病假 天，事假 天，缺勤 天 备注 附表一： 住院医师终末病例检查评分表 检查项目 病例内容要求 满分 得分 住院病历 病历首页 完整、规范 5 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 1 主诉 简明、扼要、完整 2 现病史 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阳性病史、发病后一般情况 8 既往史 既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾） 2 体格检查 各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阳性体征无遗漏 10 辅助检查 有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断和次要诊断规范 3 签名 字迹清晰 1 病历摘要 简单、明了、重点突出 2 首次病程记录 病历特点 归纳简单明了、重点突出 3 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持 10 鉴别诊断 结合病人、分析有条理、思路清晰 8 诊疗计划 简明合理、具体 5 病程记录 时间 病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天 3 内容 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果又记录分析；重要医嘱（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、专科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出 12 上级医师查房记录 在规定时间完成； 记录真实、层次清楚、重点突出 5 出院记录 一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数 2 入院情况 简洁明了、重点突出、入院诊断合理 2 诊疗经过 住院期间病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清晰、完整 2 出院诊断 完整、规范 2 出院医嘱 全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间） 2 病例规格 书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无模仿他人签字 4 合计 100 附表二： 住院医师运行病例检查评分表 检查项目 病例内容要求 满分 得分 住院病历 完成时间 24小时内 3 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 1 主诉 简明、扼要、完整 2 现病史 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阳性病史、发病后一般情况 8 既往史 既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾） 2 体格检查 各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阳性体征无遗漏 10 辅助检查 有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断和次要诊断规范 3 签名 字迹清晰 1 病历摘要 简单、明了、重点突出 2 首次病程记录 完成时间 8小时内 3 病历特点 归纳简单明了、重点突出 3 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持 10 鉴别诊断 结合病人、分析有条理、思路清晰 10 诊疗计划 简明合理、具体 8 病程记录 时间 病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天 3 内容 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果又记录分析；重要医嘱（抗生素及专科用药）记录及时、