急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略要点.ppt

IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异 IABP的客观评价 IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。 IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。 充气时机：在心脏舒张期 充气益处 升高舒张压力,增加冠脉血流 增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注 放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间 放气益处 ? 减少后负荷 ? 缩短等容收缩期（IVC） ? 增加每搏量 ?增加前向血流 并改善脑的灌注 TT IABP TT Alone GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS I III [30-Day] [1 Year] [In-hospital] [In-hospital] [6 Months] 0 20 40 60 80 45% 59% 33% 68% 47% 63% 49% 69% 34% 43% Observational Randomized p= 0.59 p0.001 p0.007 p= 0.02 p= 0.001 IABP应用疗效 86%患者置入IABP！ 早期血管重建： Shock研究：12个月生存率 IABP-SHOCK I研究 45例 AMI合并心源性休克（CS）患者，随机分为IABP组和无IABP组。 初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。 两组心指数和全身炎症反应无差异。 IABP组BNP水平较低。 ?Ctit Care Med. 2010 Jan;38(1):152-60. 2012年之前的证据等级：B、C缺乏大规模多中心随机临床实验结果 2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。随机分为：IABP 组(n=301) ；对照组 (n=299) 。 主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。 次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。 ESC 2012 IABP-SHOCK II研究 IABP并未降低CS患者30天死亡率 安全性指标 安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症 发生率均无显著差异 急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略 张晓红 合肥市第一人民医院心内科 心源性休克定义 患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血 心指数2.2L/min/m2，PCWP18mmHg 必须应用血管活性药物及IABP维持SBP90mmHg 心源性休克的主要病因 (1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起 ①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5% ②乳头肌断裂，急性二闭占8.3% ③室间隔穿孔占4.6% ④单独右室梗死占3.4% ⑤心脏破裂填塞占1.7% 心源性休克的其他病因 (2)非MI引起 ①主A狭窄 ②急性心肌炎 ③肺栓塞 ④重度主狭、二狭 ⑤肥厚性心肌病流出道梗阻 ⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作 ⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂) 心源性休克的流行病学 NRMI registry 1995-2004年775家美国医疗中心的293，633例STEMI或新发LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出现在就诊时。 Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，约7.5%。 Gusto-1 1995年，约7.2%。 Babaev et al,JAMA 2005,294-448 Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117 Holmes DR JACC 1995;26:668 心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析 Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436 急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况 6 % ~ 8%的STEMI 发生心源性休克， 是STEMI第一死亡原因 急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70% ~ 80% 有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60% 介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 50% Hamza HA,