手外伤护理病例查房记录.doc

2013年9月骨科护理病例查房记录 主持：冯丽梅护士长 责任护士: 梁颖护师 记录：叶容容护士 参加人员：冯丽梅 覃晓林 梁颖 陈莉婷 李莎 吕玉婷 潘琼贤 叶容容 陈小雪 黄利飞 钟燕丽 刁光翠 黄丹静 地点：骨科护士站 日期：2013年9月4日 查房对象：38床 李桂裕 诊断：1.左手绞榨伤 2.左食指不全离断伤 内容要点： 冯丽梅护士长:今天我们进行9月护理病例查房，这个月我科收住了几例手外伤病人，为了提高各层级护理护理人员特别是低层级护理人员对此类病人的护理质量，今天我们进行手外伤的护理查房。首先由梁颖护师介绍患者病情。 梁颖护师： 1.病情介绍：38床 ，李桂裕，男，46岁。因“入院前6小时左手不慎绞入机器，致左手食指及中指挫裂伤，其中左手食指近节成角畸形，伤口疼痛流血，流血不止，出血量不大，约100ml，手指活动障碍。”于2013年8月12日3：20 步行入院。入院时T36.5oC,P80次/分，R21次/分，BP145/95mmHg。查体：左食指近节见环形伤口，长约1.5cm,深达骨面，左食指近节指骨骨折，骨折外露，伤口活动性渗血，肢端血运稍欠佳。左中指远节见长约0.8cm环形伤口，深达骨面，活动性渗血，指端血运良好。入院诊断：1.左手绞榨伤 2.左食指不全离断伤。入院后予完善各项检查后送手术行左手清创+左食指指骨切复内固定术。由于左食指近节指背皮瓣坏死，于8月27日再次送手术室行左食指清创+邻指皮瓣转移术，现在病人病情稳定，康复中。 2.查体：T 36 oC，P 88次/分 ,R20次/分，BP110/82mmHg。伤口敷料干净，指端血运好，左食指稍肿胀。 3.阳性体征：X线片报告：1.左食指近节指骨粉碎性骨折克氏针内固定术后改变。2.左中指末节指骨骨折。血象检查示：白细胞13.63G/L，中性粒细胞73.9%，血小板341G/L。 4.用药情况：五水头孢唑啉钠、骨瓜提取物、丹参、核黄素磷酸钠、薄芝糖肽、丹皮酚磺酸钠、泮托拉唑、头孢噻肟钠、丹参酚酸盐、赖氨酸氯化钠、复方骨肽、血栓通、鹿瓜多肽。 5.该患者目前需要解决的护理问题、并发症的预防如下： （1）皮瓣如何保持有效的固定。 （2）如何通过护理手段减轻水肿。 （3）患者有伤口，如何预防伤口感染的发生。 冯丽梅护士长：结合患者的实际情况，首先我们了解一下手外伤的手术适应症有那些，请潘琼娴护士回答手外伤的手术适应症有那些？ 潘琼娴护士：手术适应症有下面几种：1.手部软组织皮肤撕裂；2.切割伤机揉裂伤；3.肌腱损伤；4.血管及神经损伤；5.手部损伤的创面封闭：包括伤口直接缝合、游离植皮及皮瓣转移。 冯丽梅护士长：由于患者第二次手术行的是左食指清创、邻指皮瓣转移术。皮瓣肤色是反映皮瓣移植成功与否的重要指标。请陈小雪护士回答如何进行皮瓣肤色的观察？ 陈小雪护士：术后48h内，1次/h，正常皮瓣颜色红润，无明显肿胀。皮瓣苍白，为动脉供血不足;发紫或暗红，则提示为静脉回流受阻，应立即报告医生，并作相应处理。 冯丽梅护士长：下面由陈莉婷护师讲述如何保持皮瓣有效的固定？ 陈莉婷护师：1.正确的包扎应该是松紧适宜。包扎过松时在伤口内或植皮与创面之间容易形成渗血或渗液聚积，包扎过紧影响局部血液循环，不利于愈合。 2.患手消肿后如石膏松弛，应及时更换，以防影响治疗效果。 3.严格限定固定的时限，根据组织愈合时间争取缩短固定制动时间。 冯丽梅护士长：由于患者左手食指术后轻度肿胀，下面请吕玉婷护士讲述如何采取护理措施减轻手指的肿胀？ 吕玉婷护士：1.让患者取舒适卧位，用枕头或支架将伤手垫起抬高。略高于心脏水平，促进静脉血液和淋巴液的回流，减轻肢体肿胀。 2.避免患者患肢长时间的下侧卧位，以免影响患肢血液循环、加重水肿。 3.患者坐位或立位时应将患肢悬吊于胸前而不要下垂或随步行而甩动。 4.在病情允许时，尽早开始患肢活动，也可施行中频电治疗，促进水肿消退。 冯丽梅护士长：由于患者有伤口，请李莎护士讲述预防伤口感染的发生的预防措施？ 李莎护士：1.手部开放性损伤应加强现场急救与保护，避免细菌污染与防止污染增加。局部妥善固定，以防止加重损伤。 2.开放性损伤需及时彻底清创，这是控制感染的最主要措施。 3.根据损伤程度，及时有针对性地应用抗生素，直至伤情稳定，愈合满意。 4.保持床单元和局部皮肤清洁，保护敷料不被污染或浸湿，对污染和浸湿的敷料要及时更换。换敷料时动作轻柔，严格无菌操作。 5.观察伤口有无红肿及渗液，发