医疗文书培训会议概要.ppt

医疗文书书写缺陷管理 医务科 代利华 2016.10.19 医疗文书的重要性 医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。是整个医疗过程的全面总结。 医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证 医疗文书的重要性 诊疗质量：直接反映医院整体医疗服务质量 技术水平：直接反映医德医风、专业水平、工作态主度、综合素质 管理水平：医院规范管理的直观依据 教学科研：带教示教、统计分析、预防疾病、总结经验、汲取教训 法律证据：反映依法规范执业、规范诊疗；医疗维权—自我保护 目前存在的问题 1、相对来讲，重视病案，忽视病历； 2、临床科室重视，相关科室忽视；其他科室的记录也需要规范； 3、忽视质量 4、及时性差：完成超时，归档超时 5、科室质控重视程度不够，病历书写规范停留在口头上，未切实执行 医疗文书质量检查中发现的共性问题 复制粘帖无修改（临床、辅助检查科室均存在） 除需归档的文件外，其他记录、表格填写马虎，不严谨 完成超时（病程、归档） 主诉不规范 1、主诉三要素（症状、部位、持续时间）；2、能导致第一诊断；3、不以诊断名词代替主诉；4、不能以检查结果代替主诉（肝功异常3月，高血压3月）；5、20字以内；6、不用方言（脑壳痛、肚皮痛） 医疗文书质量检查中