人感染H7N9禽流感病例调查表---流行病学部分-20130424(上传信息系统版本).docVIP

人感染H7N9禽流感病例调查表------流行病学部分 （注：本表中如未注明“可多选”，均为单选。） 一、基本信息 1.姓名_________________ 2.性别 □ 男 □ 女 3.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 4.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不清楚其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 5.国籍 □ 中国 □ 其它，请详述_____________ 6.民族 □ 汉族 □ 其它，请详述_____________ 7.身高 □□□cm 8.体重 □□□.□kg 9.户籍地址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 10. 现住地区类型 □城市 □农村 □其它 11. 联系方式：_____________________________________________ 二、流行病学调查信息 第一部分 发病就诊经过 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 就诊情况（请填写发病后所有的就诊信息） 序号 就诊日期 就诊单位 当时诊断 是否入院 入