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第十二章 应激相关障碍 第一节 概述 一、应激源 二、易感因素 三、病因和病理机制 一、应激源 应激源：作用于个体，使其产生应激反应的刺激物。 按不同的环境因素： 1、家庭因素 2、工作或学习因素 3、社会因素 强调应激源的致病性除了与应激源的性质、强度和持续时间有关外，更重要的是与个体对事件的认知评价、主观体验和应对方式有关。 二、易感因素 按照精神创伤性事件发生前后时间来分： 1、创伤前变量： 焦虑或抑郁个人史和/或家族史 既往创伤史如童年期受虐待、性创伤等 女性 平均水平以下的智商 神经质 二、易感因素 按照精神创伤性事件发生前后时间来分： 2、围创伤期变量： 创伤性事件发生后个体的精神和躯体反应情况 个体的认知 社会支持程度 二、易感因素 按照精神创伤性事件发生前后时间来分： 3、创伤后变量： 干预的及时性 有效性 事件后遭受的其他生活事件等 三、病因和发病机制 1、生物学因素 大脑通过调动神经递质、受体、信号转导以及基因表达等，产生神经可塑性变化，通过电、化学活动对应激源产生应激反应。 2、心理因素 认知评价、应对方式等 初级评价：判断是否与自己有利害关系。 次级评价：是否可通过个人能力进行改变。 3、社会因素 社会支持系统、社会环境因素等 第二节 急性应激障碍 一、概述 二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗和干预 ASD临床表现 最核心的症状 -包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态 分离症状 -常见如麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等 ASD临床表现 一般表现 茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等 精神病性症状 在病情严重阶段可出现以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解，称为急性应激性精神病。一般在1个月内恢复，预后良好。 诊 断 诊断要点 （1）精神创伤性事件的经历 （2） 表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或有情感迟钝的精神运动性抑制; （3）在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。 鉴别诊断 分离/转换障碍 急性脑器质性综合症(谵妄状态) 治 疗 治疗干预: 精神创伤性事件后危机干预和患ASD后的治疗。 原则: 及时、就近、简洁、紧扣重点。 危机干预：真实治疗创伤 心理治疗：尤其是认知行为治疗 药物治疗 第三节 创伤后应激障碍 一、概述 危险因素：创伤性事件 60.7% 男性与 51.2%的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精神创伤性事件 (Kessler,1995) 创伤性体验： 1.对未来的情绪体验具有创伤性影响。 2.是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。 第三节 创伤后应激障碍 一、概述 危险因素：创伤性事件 60.7% 男性与 51.2%的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精神创伤性事件 (Kessler,1995) 创伤性体验： 1.对未来的情绪体验具有创伤性影响。 2.是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。 二、病因和病理机制 PTSD研究比较多的主要集中在三个方面： ⑴神经影像学的研究 (2)脑电生理学的研究 (3)神经内分泌研究 脑影像学与PTSD研究 PTSD脑功能的研究主要发现， 前额叶、海马功能下降，而杏 仁核功能上调 脑影像学与PTSD研究 PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。影像学研究比较集中的发现是海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些异常；（前额叶-杏仁核-海马 环路）  脑电生理学与PTSD研究 P300波 与PTSD情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是加强的。 应激系统与PTSD研究 PTSD神经内分泌和神经生化学的研究有很多发现，许多神经递质可能参与了PTSD发病机制 主要发现之一是应激系统（HPA轴以及下丘脑-蓝斑通路）的异常 临床表现 闯入性再体验 高度警觉状态 回避与麻木 其他症状 诊断要点 1．遭受异乎寻常的创伤性事件或处境； 2．反复重现创伤性体验（病理性重现）； 3．持续的警觉性增高； 4．对与刺激相似或有关的情景的回避。 5．在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。 鉴别诊断 情感障碍 急性应激障碍 适应性障碍 焦虑发作与惊恐障碍 治疗 治