医疗文书规与管理充补规定.docVIP

病历是衡量医疗质量的重要标志，病历书写质量的高低，不仅反映一个医院的管理水平，也反映医师的诊疗水平。为进一步提高病历处方书写质量，强化医疗文书的规范书写及处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发﹝2002﹞190号）、《处方管理办法（试行）》（卫医发﹝2004﹞269号），结合近年来我省医院管理评价情况，我厅对《医疗文书规范与管理》进行了补充和修订，制定了《医疗文书规范与管理》补充规定（以下简称《补充规定》），现印发给你们，请遵照执行。 《补充规定》未涉及的内容，仍以我厅2001年印发的《医疗文书规范与管理》为准，与原规定不一致者，以《补充规定》为准。 二00六年十月二十七日 目 录 一、病历和处方书写基本要求 二、门诊和急诊病历书写要求 三、急诊留住观察室记录书写要求 四、住院病历书写要求 ㈠ 入院记录书写 ㈡ 病程记录书写 ㈢ 特殊记录书写 ㈣ 知情同意书书写 ㈤ 辅助检查申请单和报告单书写 ㈥ 医嘱书写 ㈦ 体温单和护理记录单书写 五、处方书写 六、病历和处方书写质量总体评价 七、附表：入观察室记录示例 《医疗文书规范与管理》补充规定 病历和处方书写基本要求 一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。