四川省住院病历质评量分标准.docx

?一、?四川省住院病历质量评分标准?（一）?病案首页（总计10分）1、首页空白。?单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分3、入院诊断填写错误或漏填 5分4、出院诊断填写错误、漏项?单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误 3分6、出院次要诊断中有重要遗漏?2分/项7、出院诊断名称填写不全?2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类?2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项11、?有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全?2分12、药物过敏空白或填写有错误 2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填 2分14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分16、血型填写错误?单项否决（乙级病历）17、血型漏填 2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分19、输血反应填写错误或漏填?2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分22、麻醉方式错填或漏填 2分23、切口愈合错填或漏填 1分/项24、手术操作名称错填 5分/项25、手术操作名称漏填 2分/项26、手术时间错填或漏填 1分/项27、基本项目空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填 5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填 2分30、首页无主治医师签名 2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项32、传染病漏报?单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）?单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成?单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录?单项否决（乙级病历）4、无主诉?5分5、主诉描述错误或与现病史不符?2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者 1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷 3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细?2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料?3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史 2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征?4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项?2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确?2分/项19、无入院初步诊断 5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期?2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历?2分24、入院记录无书写医师签名 5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期?5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录?单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录?单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划?单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）?单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体 3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知 4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见 3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析 3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当 3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善?3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录?单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）?单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项19、抢救记录无标题 2分/项20