【2017年整理】不良反应报告表(新版).docVIP

PAGE 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名：性别：男□女□出生日期： 年　月　日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：　　年　 月　 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□关联性评价报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：报告人信息联系电话：职业：医生□　 药师□　 护士□ 其他□ 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：　　　　　　　 　　　 联系人：电话：　　报告日期： 　年　　月　　日 生产企业请填写信息来源医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□ 备 注题目名称PAGE PAGE 10章节题目名称和面码2009/2010第一学期物理化学期中试题一.填空题1. 热力学平衡状态同时包括的四个平衡为( ),( ),( ),( );2状态性质按其是否具备加和性可分为( )和( ).3.Kelvin和Plank对热力学第二定律的经典叙述可简化为( ).4.热力学第三定律的内容为:( ).5.化学势的物理意义为( ).6. Le Chatelier提出“平衡移动原理”,其内容为:( )7.按标准摩尔生成焓与标准摩尔燃烧焓的定义,对C(石墨)、CO(g)与CO2(g)之间,( )标准摩尔生成焓正好等于( )的标准摩尔燃烧焓.标准摩尔生成焓为零的是( ),因为它是( ).标准摩尔燃烧焓为零的是( ),因为它是( )8.下列各公式的适用条件分别为:对亥姆霍兹函数判据公式,是( ).对吉布斯函数判据公式,是( ).对热力学基本方程式,如等,是( ).9.只有系统的( )性质才具有偏摩尔量.而偏摩尔量自身是系统的( )性质.偏摩尔量的值与系统中各组分的浓度( ).混合物系统中各组分的同一偏摩尔量间具有两个重要的性质,分别是( )与( ).10.完全互溶的双液系中,在处,平衡蒸气压有最高值,那么组成为的溶液在气液平衡时,的大小顺序为( ).将的溶液进行精馏时,塔顶将得到( ).11.对理想气体反应,均只是( )的函数,与压力、组成无关;而对真实气体反应,( )仍只为温度的函数,但( )的值还与压力有关.二.选择题1.一系统在膨胀过程