手术室评审标准.doc

5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 【C】 手术室布局合理，分区明确，标示清楚，洁污区域分开。 各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【B】符合C，并 手术室建筑布局合理、分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 职能部门定期检查，对存在的问题及时反馈，并提出整改意见。 符合B，并 护理部、院感部门对改进成效有评价。 5.5.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理 【C】 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 有手术室各级各类人员的相关培训。 根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护士与手术间之比不低于3:1。 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 手术室工作经历两年以内护士占总数≤20%.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验。 相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培训计划。(C2) 【B】符合C，并 保证手术室护理队伍的稳定性，手术室护理工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 有培训效果的追踪和评价机制。 手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职职格和10年以上手术室工作经验。 【A】符合B，并 手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年以上手术室工作经验。 有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 【C】 有手术患者交接制度并执行。 执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 有手术物品清点制度，有实施记录。 有突发事件的应急预案、有演练记录。 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合C，并 有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 职能部门对手术安全核查情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 符合B，并 对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 5.5.1.4 根据《医院感染管理办法》 、 《医院手术部（室）管理规范（试行）》、 《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督 【C】 1、有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2、定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4、手术室自行消毒的手术器械及物品应有标示及有效日期，使用者知其含义。 5、手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7、有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8、护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9、对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 符合C，并 1、医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2、手卫生执行率≥90%。 3、认真执行职业卫生防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4、定期对消毒及感控工作开展监测评价。 符合B，并 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 手卫生执行率达到100%。 1、手术室分区管理 2、管理制度 3、工作制度 4、岗位职责 5、手术室操作常规 6、手术室人员配置 7、手术室各级人员培训 8、手术患者交接制度 9、手术安全核查制度 10、药品管理及安全用药制度 11、手术标本管理制度 12、手术物品清点制度 13、突发事件应急预案 14、安全制度 15、手术室感染预防与控制制度