比耳镇高血压和糖尿病病例管理工作方案.docVIP

比耳镇高血压和糖尿病病例管理工作方案?? 为推进慢病控制工作的开展，促进基本公共卫生服务均等化，根据省慢病控制项目《高血压和糖尿病病例管理方案》要求，结合我县实际，现就2011年全县高血压、糖尿病病例管理工作制定方案如下。 一、工作目标 自2011年起，在全镇范围内全面启动实施高血压和糖尿病等慢性病管理工作，完善慢性病网络信息化管理系统，建立高血压和糖尿病患者发现、登记和报告制度，按照属地化管理原则对确诊的高血压和糖尿病患者建档、建卡，定期随访，进行系统化管理。2011年高血压和糖尿病患者管理率达到70%以上，以后每年增加，逐步形成慢性病管理的长效机制。 二、管理范围和内容 （一）管理范围 镇卫生院开展高血压和糖尿病患者筛查、登记、报告和随访管理工作。 （二）管理内容 1、患者的筛查、登记和报告 1.1筛查 1.1.1门诊就诊：严格落实35岁以上门诊患者首诊测血压制度，对门诊就诊患者中的高危人群（肥胖、有糖尿病家族史）实行血糖检测制度，发现并确诊高血压和糖尿病患者。 1.1.2健康检查：通过定期不定期健康检查或单位组织的健康体检，发现高血压和糖尿病患者。 1.1.3居民建档：建立居民健康档案体检时发现高血压和糖尿病患者。 1.1.4新农合对15种慢性病（特殊病）筛查发现的高血压和糖尿病患者。 1.1.5通过乡村医生发现高血压和糖尿病患者。 1.2登记 通过各种方式发现并确诊的高血压和糖尿病患者，门诊建立专门的登记薄（卡）和患者管理卡，进行患者信息登记。 1.3报告 各单位通过各种途径发现的高血压和糖尿病患者，要于每月的14日、28日按时报镇公卫办，由乡镇卫生院将病人信息及时录入管理系统，建立病人管理档案。 2、病例管理 2.1 建立社区慢病管理系统。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责将发现的高血压和糖尿病病人录入到管理系统进行集中管理。 2.2病例管理 对发现并录入到管理系统的高血压和糖尿病人，通过门诊预约、入户随访和健康咨询等形式，每季度一次对病人定期随访管理，根据病情开据健康处方，进行生活方式行为干预，并对用药治疗进行指导。 2.3.随访 2.3.1随访内容 ☆高血压病人：测量患者血压，了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，血压控制不达标者，敦促其按时服用降压药，根据目前患者病情门诊医生开据相应的健康处方，预约下次门诊随访时间，填写随访记录。 ☆糖尿病病人：测量患者血压、空腹血糖，了解患者症状、体征，药物、非药物治疗情况，血糖控制不达标者，敦促其按时服用降糖药，根据患者目前情况，门诊医生开据相应的健康处方，预约下次门诊随访时间，填写随访记录。 2.3.2随访方式 ☆门诊随访：门诊预约患者，定期到乡镇卫生院就诊、随访，将随访记录直接录入到患者管理系统，是最好的随访方式。 ☆入户随访：未及时参加门诊随访或身体行动不便的患者，由乡镇卫生院和乡村医生实行入户随访。 2.3.3随访信息录入 对每个随访的个体填写随访管理卡，每次随访完成后填写随访记录，将随访信息录入到慢病社区防治信息管理系统。 3、患者转诊 在随访管理中，对病情控制不理想，且出现并发症或出现新的靶器官损害者，由乡镇卫生院医生负责转诊患者到县级综合医院治疗，待病情稳定后再由综合医院转诊到乡镇卫生院进行管理。 三、高血压和糖尿病管理实施时间 2011年5月启动实施，制定实施方案，进行技术培训，开展病人信息录入，建立病人档案，开展随访管理工作，年内高血压和糖尿病管理率达到30%以上（本区域35岁以上人口数（60%）×33.4%×30%）。 四、保障措施 （一）组织实施。卫生院负责高血压和糖尿病管理工作的组织实施，实施过程的督导检查和考核，确保慢病管理工作的高质量实施。 （二）职责分工。镇公卫办负责该项工作的组织协调，实施方案的制定、组织培训和督导考核评估；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为具体实施单位，负责该项工作的具体实施和质量控制，村卫生室在乡镇卫生院的指导下，协助乡镇卫生院开展病例发现、报告和病人随访工作。 （三）督导考核。卫生院按照该项工作实施的年度计划，定期进行督导检查，确保该项基本公共卫生服务工作的落实。并将该项工作纳入公共卫生重点工作内容进行目标考核，实行严格的奖惩制度，推动全镇慢病管理工作有序、高效运行。 2011年度 关于举办《糖尿病筛查管理知识培训》的通知 各村卫生室及相关单位： 为促进糖尿病的规范化诊治，定于2011年10月17日在比耳卫生院举行。敬请踊跃参加。会议相关事项通知如下： 一、会议主题 1、李清文：认识糖尿病； 糖尿病管理及达标； 糖尿病患者的营养与运动； 糖尿病口服降糖药物的应用； 糖尿病低血糖的危害和应对； 糖尿病常用实验检测方法及意义 2、彭校：糖尿病慢性并发症及防治 3、李清文：基层糖尿病