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兴隆县人民医院 病情告知书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情增加医患间的信任，以利于各项医疗方案的实施，根据患者目前的病情病情状况，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下： 目前主要诊断： 简要病情及诊治情况： 可能出现的医疗风险： 限于目前的医学技术水平，因疾病是一个动态演变的过程，随时可能出现如下难以预料的情况： 因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外； 治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应； 其它不可预知的风险和意外。 如出现上述情况，我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。虽上述情况出现几率甚少，但难以预料，后果严重，直接危及患者生命，往往在瞬间发生，希望家属能理解并积极配合医务人员工作。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我已 （知晓）并 （理解）上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医师陈述： 我已经将患者的病情、诊治情况及可能出现的风险和后果等向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，并解答了关于病情的有关问题。 医师签名 签名日期 年 月 日 时 分 产品名称：中心静脉导管包,?中心静脉导管（中心静脉导管， CVC技术）属于血管内管的一种，放置于大静脉中。?颈内静脉（颈内静脉） ,锁骨下静脉（锁骨下静脉） ,股静脉（股静脉） 用途：????主要用于人体输入摇曳或抽区血样或用于压力或其他测量。 ??????1.测量中心静脉压（中心静脉压，中心静脉压） ，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。　　2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。　　3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。　　4.对于周边静脉（小静脉）较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如：胺碘酮等。　　5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾规格型号： ??????? 单腔：1-14G-20,?1-16G-20,1-18G-20,1-20G-13 ????????? ?双腔：2-5F-13,?2-7F-20 ???????? ? 三腔：3-5.5F ???? 中心静脉导管?,?导丝?扩张管碟形夹塑料注射器?5ml?注射针头?7#破皮刀肝素帽 ??? 全包除简包配置内容外还包括：敷料贴、术后贴膜、缝合针线、小单、洞巾、中单、小药盒、消毒刷、手套、纱布块。