【2017年整理】病毒性脑炎护理常规.docVIP

年 月制定 年 月第1次修订 年 月第2次修订 ****护理常规 名称：内科---循环---症状 组稿者： 审核者： 批准者：院护理质量管理委员会 执行时间：2014年 月 一、护理问题/关键点 （一）初始评估 1. 有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象 2. 神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力 3. 呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等 4. 局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹 5. 有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状 6. 头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直 7. 有无癫痫发作 8. 营养状况 9. 活动能力，坠床/跌倒风险评估 10. 家庭支持和经济情况 （二）持续评估 1. GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力 2. 生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现 3. 咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况 4. 精神症状、心理状况 5. 有无癫痫发作及发作时的表现 6. 营养状况：进食、进出量情况 7. 辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等 8. 安全措施 9. 药物作用和副作用 10. 康复的介入及效果 （三）护理要点 1. 心理护理 保持良好的心态，正确对待疾病。向患者及家属讲述疾病的相关知识。 2．卧床休息，适当抬高床头，瘫痪肢体保持良肢位。勤翻身，预防压疮发生。 3. 注意患者安全，躁动不安或癫痫发作时防止坠床/跌倒、舌咬伤等意外发生。 4. 保证足够的热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃胀，防止呕吐。频繁呕吐不能进食者，根据医嘱予静脉补液，维持水电解质平衡，注意防止窒息和误吸，必要时插胃管，鼻饲营养液。 5. 高热护理 每4小时测体温1次，观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水，必要时静脉补液。出汗多时及时更衣，注意保暖。体温超过 38.5°C时，及时给予物理降温或药物降温，观察降温效果。做好口腔护理。 6. 对于精神异常者，教育家属及陪护人员，这是一种病理状态，以获得更多的配合和支持。关注患者有无伤人或自伤行为，注意自我保护，加强对患者的看护，必要时予约束、镇静或请精神科医生会诊。 7. 密切观察生命体征及神经系统的症状和体征，若患者出现意识障碍、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等症状及体征，提示有脑水肿、颅内压升高。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，须警惕脑疝的发生。应密切观察、详细记录病情，以便及早发现，及时处理。 8. 对恢复期患者，应进行功能锻炼，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减轻后遗症。 9. 健康教育 ①保持情绪稳定，安心配合治疗与护理。 ②急性期卧床休息，家人陪护，防止坠床/跌倒等意外发生。 ③保持病室安静，减少探视，避免声光刺激，以免诱发癫痫发作。 ④注意保暖，防止受凉。保持口腔、皮肤清洁。高热时及时擦干汗液，补充水份。 ⑤加强营养，给予高热量、易消化、富含纤维素、维生素的食物。 ⑥识别癫痫发作的先兆表现如肢体麻刺感、上腹部不适、恐惧、幻觉等，发作时家属的正确应对。 ⑦坚持肢体及言语功能的康复锻炼。 ⑧有精神症状者，外出家人陪同，并佩带身份牌，防止走失。 ⑨药物的作用和副作用。 ⑩定期门诊复查。 三、药物治疗的护理 了解各种药物的使用要求及副作用，抗病毒药物常用的是阿昔洛韦和更昔洛韦。 1.抗癫痫药物注意有无骨髓抑制、肝功能损害、皮疹等不良反应。 2.阿昔洛韦：静滴Q8h，每次滴入1小时以上，连用14-21天。有头痛、皮疹、血尿、低血压、静脉炎等副作用。 3.更昔洛韦：静滴Q12h，每次滴入1小时以上，连用14-21天。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制。 4.对症支持治疗：抗惊厥、脱水降颅压、营养支持、维持水电解质平衡、防治感染等。 产品名称：中心静脉导管包,?中心静脉导管（中心静脉导管， CVC技术）属于血管内管的一种，放置于大静脉中。?颈内静脉（颈内静脉） ,锁骨下静脉（锁骨下静脉） ,股静脉（股静脉） 用途：????主要用于人体输入摇曳或抽区血样或用于压力或其他测量。 ??????1.测量中心静脉压（中心静脉压，中心静脉压） ，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。　　2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。　　3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射