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新乡市引进培育创新创业领军人才（团队） 申报表 （创业类） 申报人才（团队）层次 □领军型 □高层次 □紧缺型 申报人才（团队带头人） 姓名 所从事产业或领域 单位地址 邮编 项目所在 县（市、区） 产业集聚区 联 系 人 电话 传真 申报日期 年 月 日 新乡市人才工作领导小组办公室 制　　 新乡市人力资源和社会保障局 填 表 须 知 一、本申报表适用于申报新乡市引进培育创业类人才（团队）填写，其中申报人填写第一至六部分（非团队的人才单独申报不用填写本书的第二、三部分），其他项目由新乡市相关市直委局、县（市、区）、产业集聚区填写。 二、申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。 三、申报表内容需逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 四、本申报表和创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。 一、人才（团队带头人）基本情况 姓 名 性 别 出生年月 照片 国 籍 身份证或护照号 学 位 职称 专业学科领蜮 执业资格 有无海外工作 学习经历 每年在新工作 时间 是否已参加社保 口是 口否 来新后在单位担任职务 移动电话 E-mail 获得省部级以 上(含省部级) 人才荣誉称号 情况 荣誉称号 获得年度 授予单位 入选其他省市 引才培育计划 支持情况 入选年度 计划名称 计划级别 资助金额 (万元) □省级 □市级 □省级 □市级 □雀级 □市级 资助金额总计(万元) 学习(从本科起)和工作经历 起止时间 学校或工作单位 身份或职务 取得学历(学位)和资质证书情况 证书名称 发证机关／单位 发证时间 以往所从事工作的经历和业绩 （应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内） 竞业禁止情况(和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议) 二、团队总体情况 团队人员构咸 总人数(人) 40周岁以上 40周岁以下(含) 技术职称 正高级 副高级 其 他 学 位 博 士 硕 士 其 他 近五年团队承担主要创新项目(5项以内) 序 号 项 目 名 称 项 目 经 费 起 始 年 度 终 止 年 度 团队 承担 人员 1 2 3 4 5 近五年团队重要获奖情况(5项以内) 序 号 获奖 项目 名称 奖励名称 奖 励 等 级 授奖单位 及国别 奖 励 年 度 团 队 获奖人 排 名 1 2 3 4 5 近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况 已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过10项 序 号 专利或著作权名称 授权国家 专利或著 作权号 授权公 告日 团队 拥有人 排名 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项 序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号 申请 日期 团队 申请人 排名 1 2 3 4 5 其他重要业绩成果 团队成员间专业结构、关联性和互补性情况 三、团队核心人员基本情况（每人一表） 姓 名 性 别 出生年月 照片 国 籍 身份证或护照号 学 位 职称 专业学科领域 执业资格 有无海外工作 学习经历 每年在新工作 时间 是否已参加社保 □是 □否 来新后在创业单位担任职务 移动电话 E-mail 获得省部级以 上(含省部级) 人才荣誉称号 情况 荣誉称号 当选年度 授予单位 入选其他省市 引进培育人才计划支持情况 入选年度 计划