肺血栓栓塞症教材分析.ppt

王玉新 东营市人民医院呼吸科 主任医师 联系方式概述（一） 1、肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)；此外有脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 2、肺梗死（pulmonary infarction）：肺栓塞发生肺出血或坏死者。 概述（二） 3、绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症。 流行病学特点 发病率：美国每年新发病例65万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 病死率：美国报告32％，仅次于肿瘤、心急梗死 流行病学特点 国内尸检资料：肺动脉栓塞占尸检总数的 4－11％ 国内阜外和中日友好医院报告占尸检的79％及82.9％ 国内既往认为发病率少，实际是误诊和漏诊率高。国外报告误诊率为67－73％ 危险因素 血栓形成的三个因素：即静脉瘀血、血液高凝性和血管内皮损伤。在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。 分原发性和继发性两类 危险因素 原发性：年龄与性别 肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。 危险因素 继发性: 1、血栓性静脉炎、静脉曲张 绝大数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%~71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PE。 2、心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%~50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%。 危险因素 3、创伤、手术 PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。 尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。 大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。 冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。 危险因素 4、制动 即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%~30%，髋骨骨折的患者中为50%~75%，脊髓损伤的患者中为50%~100%。 大约1/4的术后PE发生于出院之后 危险因素 5、肿瘤 癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。 近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。 危险因素 危险因素 7、避孕药 服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高4~7倍。 最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%~0.02%。 绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。 病理和病理生理改变 肺栓塞引起的病理生理学改变 1、血流动力学 2、呼吸功能。 病理和病理生理改变 血流动力学 血动改变 ↗→ → → → → → → → → ↘ 肺动脉栓塞→广泛肺动脉收缩→肺高压→右心功能不全 ↙ ← ← ← ↓← ← ← ↙ 血压下降←心输出量下降 ← ← ↘ 肺内分流→氧合血 ↓ 侧枝开放 减少 冠脉灌注减少痉挛 → →心肌缺血← ← ←←↓ ↓ →猝死← ← ← ↓ 病理和病理生理改变 呼吸生理的变化： 1、肺泡死腔的增加、 2、通气障碍、 3、过度通气、 4、通气/血流比例失调。 呼吸生理的变化 血小板活性←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流 物质增加 ↓ ↓ ↓ ↓ →支气管痉挛 肺萎陷不张 右房压增加 ↓ →肺血管通透性 ↓ ↓ ↓ ↓ 肺泡上皮 肺顺应性 ↓ 心肺病理 肺水肿← ← 通透性增高 下降 卵园孔 恶化 肺出血