规化预防接种门诊审评审批表.docVIP

规范化预防接种门诊评审审批表 申报单位（章） 申 报 时 间 填 表 说 明 一、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。 二、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 三、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 四、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。 五、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。 单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人/联系人 联系电话 传 真 邮政编码 医疗机构执业 许可证发证单位 医疗机构执业 许可证号 服务人口 接种门诊面积 ㎡ 预防接种人员基本情况 姓 名 性别 年龄 （岁） 卫生专业 职称 学历 参加工作时间 培训合格时间 提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单位（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。 申报单位自评得分 项 目 得分 项 目 得分 一 、 硬件部分 1、房屋及设施配置 二 、 软件 部分 1、人员配置 2、人员配置 2、冷链管理 3、冷链配置 3、疫苗管理 4、消毒设施与接种器材管理 4、消毒与接种器材管理 5、健教设备 5、免疫接种服务 6、儿童预防接种信息化设备 6、资料管理 合计：一、硬件部分： 分 二、软件部分： 分 三、共计： 分 7、健康教育 8、AEFI监测 9、儿童预防接种信息化 建设 申请单位意见： 年 月 日 县级评审小组审核结果 项 目 得分 项 目 得分 一 、 硬件部分 1、房屋及设施配置 二 、 软件 部分 1、人员配置 2、人员配置 2、冷链管理 3、冷链配置 3、疫苗管理 4、消毒设施与接种器材管理 4、消毒与接种器材管理 5、健教设备 5、免疫接种服务 6、儿童预防接种信息化设备 6、资料管理 合计：一、硬件部分： 分 二、软件部分： 分 三、共计： 分 7、健康教育 8、AEFI监测 9、儿童预防接种信息化 建设 县卫生局审批意见 （公章） 年 月 日 市卫生局审批意见（申报示范门诊时填写） （公章） 年 月 日 省卫生厅审批意见（审批省级示范门诊时填写） （公章） 年 月 日