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心源性休克 西安交通大学第一医院心内科 休克的分类 心源性休克 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经内分泌性休克 创伤性休克 概 念 指心脏泵血功能严重减退，不能维持最低限度机体需要的心搏出量所引起的休克综合征。 病 因 心室肌射血功能严重受损：常见于急性大面积心梗、急性爆发性和/或重症心肌炎、重症心肌病、重度或晚期心力衰竭等。 心室充盈功能突然明显降低：常见于急性心包炎、急性心包血性填塞、快速性心律失常。 心脏机械性泵血功能障碍：常见于心房粘液瘤或巨大血栓、赘生物嵌顿于房室瓣口、急性瓣膜穿孔、室间隔穿孔、腱索或乳头肌断裂以及肺动脉栓塞等。 病理生理特征 血压明显降低，导致器官、组织严重灌注不足，从而发生一系列新陈代谢障碍。 诊断标准 有严重心脏病证据，如AMI等。 血压显著降低： SBP80mmHg； 原有高血压者，SBP 较平日下降80mmHg以上； 脉压20-30mmHg。 脏器和组织严重灌注不足： 意识障碍，皮肤苍白湿冷、肢体末稍紫绀、心律不齐，尿量减少20～30ml/h等。 主要血流动力学指标异常： AMP（主动脉平均压）65mmHg； PCWP18mmHg; LVEDP10mmHg ； CI1.8～2.0L/(min.m2)； CVP14cmH2O。 临床分型 (一)按病情严重程度 轻度休克： 此时以交感—肾上腺髓质系统兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强为主。 表现为神志清楚，烦躁不安，口干尿少，心率增快（100bpm），SBP≤80mmHg，脉压30mmHg。 中度休克： 除上述改变外，尚有微循环障碍增重。 表现为面色苍白，表情淡漠，肢端发绀，尿量减少（17ml/h），呼吸浅促（20次/min），脉搏细速≥120次/min。SBP进一步下降在60～70 mnHg, 脉压 20mmHg。 重度休克： 此时微循环严重障碍，引起脏器功能障碍。 表现为意识模糊或神志不清，四肢厥冷，皮肤出现花斑样改变，尿24h100ml，或完全无尿，脉搏细速无力，120次/min或不能扪及，心音低钝不齐，呼吸浅而不规则，SBP40～60mnHg, 脉压逐渐消失。如无及时和有效的抢救，迅速出现DIC，ARDS和心、脑、肾、肝功能衰竭等表现，直至死亡。 (二) 按末梢循环障碍状态 血管张力增高型： 皮肤苍白、四肢厥冷、汗多尿少和意识障碍重等。 血管张力减低型： 皮肤色泽较红、四肢相对温暖、汗少尿少尿略少和意识障碍较轻。 鉴别诊断 ——心源性休克相关病因的鉴别诊断 急性心肌梗塞 冠心病易患因素，可有心绞痛史。 硝酸甘油不能缓解的胸骨后剧烈疼痛，烦躁不安，出汗。老年人及糖尿病患者可以休克为首发症状。 心电图有坏死型、损伤型及缺血型改变。 心肌损伤标志物，CK、CK-MB、cTnT及cTnI。 肺动脉栓塞 长期卧床有下肢静脉血栓、Af伴右房血栓、右房粘液瘤等易患因素。 常由突然用力（如排便）或体位改变时诱发。 除休克外，常有突发呼吸困难、咯血、紫绀、胸骨后剧痛、甚至昏厥。体征有P2亢进、肺动脉瓣区SM或DM、右心奔马律和胸膜、心包摩擦音。 ECG：SⅠQⅢTⅢ 、心电轴右偏、肺型P波和右束支传导阻滞。X线有肺部阴影、右心扩大和胸腔积液。 急性心包填塞 常见于介入性心脏诊治手术时，或有败血症、结核病、病毒感染和胸部外伤等病人。 除休克外，常有发热、胸骨后刺痛或刀割样疼痛、咳嗽、气促。体征有心音减弱、心包摩擦音、心界向两侧扩大，颈静脉充盈、奇脉和肝肿大等。 UCG和X-Ray有心包积液。 ECG 低电压、ST—T改变。 心包穿刺。 主动脉夹层 常见于Marfan综合征和主动脉粥样硬化伴高血压患者，常由突然用力后诱发。 除休克外（不一定有），可有突然发作的胸骨后撕裂样或刀割样疼痛，并向颈、背、腰、髋部放射。 体征可有主动脉瓣关闭不全杂音、两侧血压不一致、心衰等。 UCG及CT有主动脉夹层。 室性心动过速 常见于AMI、重型心肌炎、心肌病、洋地黄中毒、抗心律失常药的致心律失常、高血钾、低血钾和心脏手术等患者。 除休克症象外，呈现原发病表现。 心电图呈持续性室速、扭转型室速或极速型室速（200次/min）。 治 疗 一般治疗 平卧位，并可抬高下肢15°～30°。同时伴心衰者采用半卧位或端坐体位。 吸氧、气管插管、气管切开呼吸机辅助呼吸。 建立静脉通道和监测生命指标（T、P、R、BP、ECG），监测特殊指标（桡动脉压、血氧饱和度、血气分析、中心静脉压、PCWP、CI等）。留置导尿、记出入水量。 补充血容量 均有不同程度的血容量不足，包括相对性和