广州市科技创新小巨人企业培育入库申请书-广州市政府.docVIP

附件4 项目编号： 广州市科技创新小巨人企业培育入库 申请书（2016年度） （申请核实评审方式入库的企业） 企业名称（盖章）： 是否高新技术企业：是/否 企业所在地区： 具体地址： 行业领域： 企业法人代表： 联系人1： 联系电话： 联系人2： 联系电话： 填报日期： 广州市科技创新委员会编制 二〇一六年 企业承诺书 本企业了解广州市科技创新小巨人企业相关政策和规定，并承诺如下： 1、在注册和申报过程中填报的所有信息真实、准确，愿对该信息和相关附件的真实性和有效性承担法律责任； 2、本企业已认真阅读并理解广州市科技创新委员关于组织申报2016年度广州市科技创新小巨人企业入库申报的通知，若在申报过程中存在弄虚作假行为，一经发现并查实，将被取消广州市科技创新小巨人企业入库资格，且今后3年内提出的申请将不被受理。 3、一旦获得广州市科技创新小巨人入库经费支持，承诺按要求自获得资助次年起连续3年向所在区科技行政主管部门报送企业开展高新技术企业培育和发展工作的年度情况（报送时间、表格和方式另行通知），并接受培育服务机构和科技行政主管部门的跟踪管理。 企业法人（签名）： 填报说明 本表内的所有财务数据须出自具有资质的中介机构的专项审计报告。 1.企业应如实填报所附各表。要求文字简洁，数据准确、详实。 2.表内栏目不得空缺，无内容时填写 “0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。 3.“技术领域”是指：《国家重点支持的高新技术领域》中规定的内容。其他领域”是指：《国家重点支持的高新技术领域》以外的内容。 4.“企业财务状况”是指：企业申报当年前1个财政年度的财务数据。“销售收入”是指：产品收入和技术服务收入之和。“总资产”是指：流动资金、长期投资、固定资产、无形资产、递延资产和其他资产等的总和，等于企业负债与所有者权益之和。 5.“技术来源”是指：企业自有技术、其他企业技术、中央属科研院所、地方属科研院所、大专院校、引进技术本企业消化创新、国外技术。 6.“知识产权类别”是指：已授权的专利（发明、实用新型、外观设计）、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种。 7.“知识产权获得方式”是指：自主研发、受让、受赠、并购，或拥有５年以上的独占许可。 8.“高新技术产品（服务）收入”是指：企业符合《重点领域》要求的产品（服务）的销售收入与技术性收入的总和。 9.RD代表研究开发项目编号；PS代表高新技术产品（服务）编号。RD和PS后取两位数（01、02、……）。 一、企业入库具备条件情况 （一）高新技术产品（服务）情况及企业模式创新情况 A：高新技术产品（服务）数量： 产品1：编号： 高新技术产品（服务）名称 是否属于《国家重点支持的高新技术领域》 是/否 技术领域 技术来源 企业自主研发/受让/受赠/合作 该产品（服务）上年度销售收入 1.该产品关键技术及主要技术指标（限200字内）： 2.该产品与同类产品（服务）的竞争优势（限200字内）： 3.该产品（服务）获得知识产权情况： 产品2：编号： 高新技术产品（服务）名称 是否属于《国家重点支持的高新技术领域》 技术领域 技术来源 该产品（服务）上年度销售收入 1.该产品关键技术及主要技术指标（限200字内）： 2.该产品与同类产品（服务）的竞争优势（限200字内）： 3.该产品（服务）获得知识产权情况： B：企业模式创新情况（简述企业模式创新和核心竞争力情况，限1000字内）： 企业自评:高新技术产品（服务）情况、企业模式创新情况与入库要求对比： 达到入库要求/未达到入库要求 说明：高新技术产品（服务）情况及企业模式创新情况是科技创新巨人企业入库条件之一：企业可根据实际情况填写A（高新技术产品（服务））情况，或填写B（企业模式创新情况），也可A、B项都填写。具备A条件、或B情况达到相关评价要求，即达到入库要求。否则未达到入库要求。详可查阅申报指南。 （二）企业注册情况信息 企业注册地点 市 区 具体地址 广州市 企业注册时间 至今满一个完整会计年度/至今不满一个完整会计年度 单位类型 统一社会信用代码（组织机构代码证） 是否高新技术企业 是/否 高新技术企业认定年度 企业是否独立法人 法人登记代码 法人代表 联系方式 企业负责人 联系方式 企业近两年是否更名 企业上次更名前原名称 企业自评:企业注册信息与入库要求对比 达到入库要求/不符合入库要求 说明：企业注册情况信息是企业入库的条件之一。要求申报对象为在广州市行政区域内设立、登记、注册的企业，注册时