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2015年食源性疾病监测工作手册附录部分
附表1-1 食源性疾病信息表
一、基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:
二、(在相应症状或体征的“□”中打√,)
消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热 ℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他:
□恶心
□呕吐: 次/
□腹痛
□腹泻 次/天
性状□
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便 □黑便
□其他
□便秘
□里急后重
□
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他:
□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他:
泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他:
□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕 □眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常:
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他:
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他:
三、:
五、既往病史:
、暴露信息
怀疑进食了某些食品后出现以上症状 是 否请于表格中填写
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。
序号 食品名称 食品品牌 生产厂家 购买地点* 进食场所 进食时间 进食人数 其他人
是否发病 1 年 月 日 时 □是 □否 年 月 日 时 □是 □否 年 月 日 时 □是 □否 七、采集
是 否请于表格中填写
序号 标本类型* 标本数量* 采样日期* 备注 1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日 八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称: 填表人: 填写: 年 月
《食源性疾病信息表
病例编号:根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非是复诊的病人。
是否住院:在相应的选择前打√
住院号:填写病人的实际住院号
姓 名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性 别:在相应的性别前打√。
监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。
出生日期:填写病人出生日期。
工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。
联系方式:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。原则上填写病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。
患者职业:在相应的职业名前打√。
发病时间:本次发病日期,填写到小时。
就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。
死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。
主要症状与体征:在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。
初步诊断:不能为空,填写诊断结论。
既往病史:如有,则输入。
暴露信息:病人主诉或怀疑由食品引起,勾选是,需填写暴露信息,可填写多个。
食品名称:填写可疑食品的名称,不能为空。
食品品牌:定型包装产品,填写食品品牌,如奶粉等。
生产厂家:定型包装产品,填写生产厂家,如奶粉等。
购买地点:填写详细地址,购买地点和进食场所必填一项。
进食场所:填写详细地址,购买地点和进食场所必填
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