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社會福利署 「殘疾僱員支援計劃」計劃申請表格 填寫申請表格 請為每位受惠份表格。 申請表格五個部份如。 請將填妥的申請表格及其他證明文件如，一式兩份機構郵寄香港灣仔皇后大道東213號胡忠大廈901室社會福利署康復及醫務社會服務科。 請於表格內填資料適當加上剔號。   只供內部填寫 收表日期： 申請： SPED - - 第一部份 基本資料 由殘疾的僱主機構填寫 1. 申請機構資料 機構名稱： 中文 （英文 香港商業登記號碼如適用： # 如商業登記號碼，請註明機構成立或登記條： 機構地址如適用，請填總辦事處地址： 主要業： （1）製造業 電子 餐製造 珠寶 □ 工業機械 金屬製品 印刷 □ 紡織製 玩具 鐘錶 其他請註明 （2）非製造業 □ 飲食及酒店 清潔 運輸 文 資訊 □ 客戶服務 批發及零售 旅遊 □ 地產 其他（請註明） 2. 申請機構人資料 姓名： （中文） * （英文） Mr / Ms* 職位： 電話號碼： 傳真號碼： 電郵地址： *請刪去不適用者 3. 受惠殘疾僱員資料 姓名： （中文） （英文） 性別： 男 女 出生日期： 年齡： 身份證號碼： 工作地址： 辦公室電話號碼： 家居手電話號碼如適用： 月份年份： 平均每月薪金及津貼： 每星期工作時數： 職位： 職責： 主要殘疾類可選擇多於一項 □ 注意力不足過度活躍症自閉症 □ 聽智障 □ 肢體 □ 精神病 □ 特殊學習困難言語障礙 □ 器官殘障視障 4. 於過去五年內，申請機構有否曾經為同一位殘疾僱員申請社會福利署「殘疾僱員支援計劃」，並獲批資助購買輔助儀器及／或改裝工作間？ 沒有請第二部份 □ 有請註明批日期及項目 5. 請再次申請的提供相關證明文件委員會考慮如不敷使用，請另行加紙  第二部份 建議書由申請機構填寫 1. 擬購買的輔助儀器及／或改裝工程請每申請項目附上最少兩份報價單 項目 類型及型號如適用期的例如儀器及／或工程助殘疾僱員在執行職務時更有效率等價請列出低的報價港幣＄） □ 輔助儀器如不敷使用，請另行加紙 （i） （ii） □ 改裝工作間如不敷使用，請另行加紙 （i） （ii） 總額  2. 申請資助總額： ＄ （最$20,000 註一） 3. 預計受惠使用輔助儀器的頻率 □ 每天 每兩至三天一次 每四至六天一次 每星期一次 其他請適當地加以說明／ 4. 預計受惠使用改裝工作間的頻率 □ 每天 每兩至三天一次 每四至六天一次 每星期一次 其他請適當地加以說明／ 5. 在有輔助儀器及／或有工作間改裝的情況下，能他／她的職責 □ 受惠能夠他／她大部的職責 請適當地加以說明 □ 受惠能夠他／她部職責 請適當地加以說明 □ 受惠能夠他／她職責 請適當地加以說明 □ 其他請適當地加以說明  第三部份 聲由申請填寫 1. 本人獲申請機構授權，已閱讀明白「殘疾僱員支援計劃」資料文件及 「收集個人資料之前致資料當事人的通知書」。 2. 申請表格所提供的資料乃真確無誤。本人明白申請故意或虛假聲明隱瞞資料社署社署計劃申請會被起訴。 3. 本人謹此聲明，除非社署事先批准，申請不會出售租或轉讓「殘疾僱員支援計劃」資助購買的儀器予其他機構或個人／僱員。 4. 本人明白申請社署及或「殘疾僱員支援計劃」管理評估輔助儀器及或改裝。 5. 本人明白社署及或「殘疾僱員支援計劃」管理處理及覆核申請時申請授權社署及或「殘疾僱員支援計劃」管理向有關索取相關的證明，作核實之用。 6. 本人明白申請與社署及或「殘疾僱員支援計劃」管理合作，可能會導致申請終止或要求退資助。 機構蓋印如適用，請蓋上總辦事處印章 申請機構人簽署 申請機構人姓名 機構名稱 日期  第四部分 聲由殘疾僱員填寫