抗凝药物的临床应用课件.pptxVIP

抗 凝 药 物 的 临 床 应 用北京协和医院 血液内科 朱铁楠zhutn@XaIIa口服Xa抑制剂Xa,依赖AT口服IIa抑制剂静脉间接Xa抑制剂单靶点、 直接、有效、安全、方便单靶点抗凝药凝血因子直接抑制剂抗凝药物的发展2008200420021980s1940sXa+IIa(Xa＞IIa)依赖AT1930sII,VII,IX,X(Protein C,S)Xa+IIa（1：1 ratio）依赖AT低分子肝素VKA多靶点抗凝药香豆素类，肝素类普通肝素肝素类药物普通肝素磺达肝癸钠肝素类药物作用机制XII内源性凝血途径 XI外源性凝血途径 IX组织因子VIIVIIIXV低分子肝素II纤维蛋白原纤维蛋白Clinical pharmacology Therapeutics .2013; 93(1): 68–77肝素类药物作用机制 Jeffrey I. Weitz. Antithrombotic drugs. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th.EditionLMWH vs. UFH高亲和力戊糖结构普通肝素分子量～15000低分子肝素分子量～5000UFH和LMWH药代动力学、抗凝活性及其他生物活性的差异，主要源于两者和循环蛋白及细胞的亲和能力不同。LMWH vs. UFH结合靶点生物学效应临床意义凝血酶↓抗Xa/IIa 活性↑未知血浆蛋白↓抗凝效应可预测无需常规抗凝监测巨噬细胞↓通过肾脏机制清除半寿期长，可每日一次给药血小板与PF4↓肝素依赖性抗体发生率↓HIT发生率↓成骨细胞↓破骨细胞活化↓骨质疏松发生率↓肝素类药物的异同UFHLMWH磺达肝癸钠平均分子量15,000 D4,000-5,000 D1,728 D血浆半衰期1-2h3-5h17h生物利用度（皮下）低（剂量依赖）高高药物清除内皮与巨噬细胞肾脏肾脏抗Xa/IIa活性1：12~4：1无抗IIa活性监测常规检测偶需通常不需要APTT延长剂量依赖轻度延长轻度或不延长HIT发生率高发生率低可用于HIT治疗鱼精蛋白拮抗可拮抗部分拮抗不能拮抗给药方案UFH：治疗剂量：先给予5,000 U（或80 U/kg）负荷量，然后予18 U/kg/h持续静脉泵入，输注4~6h后根据APTT(1.5倍~2.5倍延长)增减剂量预防剂量：5000U 皮下注射 Q12h, 无需监测LMWH：0.1ml/10kg体重 皮下注射 QD（预防剂量）或Q12H（治疗剂量）磺达肝癸钠：预防剂量：2.5mg 皮下注射 QD治疗剂量：7.5mg 皮下注射 QD（体重50~100kg） 5mg （体重50kg) 或10mg (体重100kg)肝素类药物治疗监测: UFHAPTT： 目标值 1.5~2.5倍延长；ACT抗Xa活性：治疗前已有APTT延长或肝素抵抗患者；目标值0.3-0.7U/ml肝素抵抗定义：使用超常规剂量UFH(如1500U/h)才能使APTT或ACT达标可能原因：AT↓肝素清除↑（如妊娠）肝素结合蛋白水平↑FVIII和/或Fbg↑处理：测定AT水平；采用抗Xa活性监测肝素类药物治疗监测LMWH：通常不需监测在肾功能不全（CrCl 30 mL/min)或重度肥胖患者；妊娠；严重出血时应考虑监测抗Xa活性注射后4小时的目标范围在0.6～1.0 IU/ml（每天用药2次）或1.0～2.0 IU/ml（每天用药1次）磺达肝癸钠：通常不需监测肝素类药物相关不良反应出血：与药物过量相关；监测APTT/抗Xa；鱼精蛋白拮抗 1mg: 100U肝素诱导性血小板减少症(HIT) ：肝素类药物诱发、免疫机制介导的伴有血栓高危风险的血小板减少症发生率：UFHLMWH; 外科内科产科患者应在给药d4~d14监测血小板计数骨质疏松其它：一过性肝功能异常；过敏反应等HIT发生机制HIT的临床表现血小板减少：多于用药后5~14d发生；降低常≥50%血栓：30%~50%；静脉血栓（VTE）或动脉血栓其它少见表现：静脉性肢体坏疽；肝素注射部位皮肤坏死；急性全身反应4Ts临床可能性评分系统4T’s2分1分0分血小板计数减少50%或PLTmin≥20×109/L30%-50%或PLTmin10～19×109/L30%或PLTmin10×109/L血小板减少出现的时间5～14d；或≤1d（近30d内有肝素应用史）5～14d 但不确定；或14d；或≤1d（近30-100d内有肝素应用史）≤4d且无近期肝素应用史血栓形成或其它后遗症新发血栓形成（确诊）；肝素注射部位皮肤坏死；静脉肝素注射后出现急性全身反应进展性或复发性血栓形成；非坏死性皮肤损害（红斑）；可疑血栓形成（未证实）无血栓形成其他原因所致的血小板减少无明显原因有可能的原因有明确的原因临床可能性评分：高可能性（6～8分）；中可能