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主动脉置换术 陶金萍 主动脉弓部动脉瘤外科治疗是一种比较复杂的手术，手术危险性大、死亡率较高。 概述 1957年，DeBakey首次成功地在体外循环下应用同种主动脉置换升主动脉和主动脉弓，脑保护采用无名动脉和左颈总动脉灌注。 1975年，Griepp等应用深低温（食管温度10～15℃）停循环技术手术治疗主动脉弓部瘤，简化了手术操作方法。 1980年，Crawford等采用腔内吻合技术（graft inclusion technique） 将主动脉弓3个分支与人造血管吻合，有效地解决了出血或止血困难的问题。 概述 1981年，Cooley等对Ⅰ型夹层动脉瘤常规采用深低温停循环和远端开放吻合技术（opendistal anastomosis technique）。 1983年，Bort等在手术置换主动脉弓部瘤时应用了“象鼻”技术（elephant?trunktechnique）。 1990年，Veda等应用深低温停循环和持续上腔静脉逆行脑灌注技术，有效地延长了停循环的时间，并已成为目前常用的方法之一。 适应症 最常见的手术适应证： Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层。 其次是主动脉壁中层囊性变和动脉硬化所致的升主动脉瘤和弓部动脉瘤。 单纯弓部囊性或假性动脉瘤比较少见。一般认为有症状的主动脉弓部瘤，同时伴有主动脉瓣病变的升主动脉和弓部瘤。 适应症 Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层是主动脉弓置换术的主要适应证。主动脉弓部置换术的手术目的是预防动脉瘤破裂，以及恢复脑部供血动脉的正常血流。 禁忌症 术前有脑中风病史者并非手术禁忌证，但明显增加术后脑部并发症的发生率。急性升主动脉夹层并发偏瘫者，并非急诊手术的禁忌证。 术前准备 高龄、动脉硬化性动脉瘤，既往有脑中风病史者等，术前最好做脑血管造影，除外颅内动脉瘤。同时对疑有冠心病者或年龄≥40岁，术前最好常规做冠状动脉造影检查。 术中注意要点 1.选择合适的脑保护方法 2.选择合适的手术方法 3.保护迷走和喉返神经 在游离主动脉弓远端时，应仔细确认迷走和喉返神经，将神经先游离后放置束带牵引，特别要注意在游离弓部下缘的远端时，防止损伤喉返神经。 术中注意要点 4.防治吻合口出血 这是保证手术成功的关键因素之一。停止体外循环前应至少超滤出适量的液体，使血球压积达到28%以上。鱼精蛋白中和肝素后，应输血小板10～20U，最好输新鲜血，必要时可加用冷沉淀6～10U。经上述方法处理后，一般可以达到满意的止血效果。 术中注意要点 5.注意脑保护 确实可靠的脑保护也是保证手术成功的关键因素之一。重点注意以下问题： （1）要根据停循环的时间长短，确定降温的深度 （2）降温达到预定的要求时，仍应继续转流10～15min，使组织均匀降温。 （3）降温和复温的速度要充分注意，避免血温和中心温度的温差＞10℃。 术中注意要点 （4）降温期间可加用甲基泼尼龙和硫喷妥钠，加强脑保护作用。 （5）降温和复温期间均要监测血糖浓度，保持血糖≤200mg/ml，以免引起脑水肿。 （6）行上腔静脉逆行灌注时，要保证颈内静脉压≤25～30mmHg，而做选择性脑灌注时，保持右桡动脉压≤50～70mmHg，压力过高均可引起脑水肿。 （7）在停循环期头颈部位置冰帽降温。 术后处理 1.严格控制血压 要求在术后24h内，动脉收缩压维持在100～120mmHg，以防止吻合口出血、渗血或撕裂，同时可以减轻或减少脑部并发症。 术后处理 2.严格观察和治疗神经系统并发症 主动脉弓部瘤术后脑部并发症是术后早期死亡的主要原因。停循环时间愈长，脑部并发症发生率愈高。术后应严格观察瞳孔大小、对光反应，神志变化，以及有无精神异常表现，同时注意有无定位体征，一旦疑有颅内出血、脑栓塞等，应及时行脑部CT检查，同时应用激素和脱水、利尿剂，防治脑水肿。术后精神异常一般经对症用药后，可以完全消失。 术后处理 3.注意保护肾功能 部分病人术前有轻度肾功能不全，深低温停循环对肾功能也有较明显的影响。术后3d内，至少每日查肾功能两次，一旦出现肾功能减退，及时应小剂量多巴胺［2～3μg/（kg·min）］持续静滴。必要时尽早行腹膜透析治疗或行血液透析治疗 术后处理 4.预防感染 由于手术和体外循环时间长，创面大，术后较一般心脏手术病人易并发切口感染或心内膜炎，故必须应用广谱抗生素至少3～5d。 谢谢聆听