最后稿肿瘤患者消化道症状的管理课件.ppt

恶心呕吐反应的发生机制 恶心呕吐反应的发生机制异常复杂，至今仍未彻底阐明。目前一般认为CINV主要通过以下途径引起： 其一是药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐； 其二是药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器 (CTZ) ，进而传递至呕吐中枢引发呕吐； 其三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。 5-HT3受体拮抗剂通过高选择性阻断位于中枢神经系统催吐化学感受区和胃肠道上端传入迷走神经上的5-HT3受体来控制呕吐的发生。 * * * * * * 欧车前：植物提取物，具有很高的水和能力，在结肠发酵后体积适度增大，细菌数量增加，增加大便干重和湿重，注意可导致IgE介导的速发超敏反应 * 福松是一种渗透性缓泻剂，通过增加局部渗透压，使水分保留在结肠肠腔内，增加肠道内液体的保有量，因而使大便软化。大便软化和含水量增加可以进而促进其在肠道内的推动和排泄。剂量-效应的研究证实， 福松可使结肠产生生理学效应，产生正常的大便，并确保持续发生疗效。由于聚乙二醇具有很高的分子量，所以不会被吸收，也不会在消化道被分解代谢 * 内服由于不被吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保有大量水分，刺激肠道蠕动而排便。如服下的硫酸镁水溶液过浓，则排便时间迟缓（服 20 %硫酸镁 100ml ，要经过较长时间才能排便，而服含等量硫酸镁的 5 %溶液 400ml ，约经 2 ～ 4 小时即可排便），故服硫酸镁导泻时，宜同时多饮水。但如要泻除体内过多水分，以用浓液为妥。 * （多酚化合物）酚酞-肠肝循环引起皮疹 天然泻药，小肠不被分解吸收，在结肠被分解为活性分子，刺激肠道蠕动和分泌，起效比较快，软化大便，尤其适合应用于暂时性便秘。 * * * * * 恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均9小时 肝肾功能异常不必调整剂量 个体差异大, 建议用最小有效剂量 对各类呕吐控制率: 对延迟性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心呕吐控制不佳 常见的副作用: 头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、 腹泻、偶有转氨酶升高 CR: 无呕吐和没有明显的恶心 第一代5-HT3受体拮抗剂 第二代5-HT3受体拮抗剂 （Palonosetron 帕洛诺司琼） 第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 药物血浆半衰期长达40小时 临床疗效: 对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻 第一代短效5-HT3受体拮抗剂 帕洛诺司琼 结构 吲哚为母核 异喹啉环为母核 作用机理 竞争性抑制 竞争性抑制，变构抑制 分类 短效 长效 半衰期 4-9h 40h 作用时间 ≤1天 2-3天 给药方式 每天给药 0.25mg隔日给药 适用范围 急性呕吐 急性和延迟性呕吐 不良反应 低 相似或更低 NK1受体拮抗剂:阿瑞吡坦 （neurokinin-1 receptor antagonists） 与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。 阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强地塞米松抑制急性和延迟性呕吐的作用。 阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用 糖皮质激素 机制 代表药物：地塞米松 其他止吐药 多巴胺D2受体拮抗剂 --甲氧氯普胺 --多潘立酮 氯丙嗪，氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多 （氟哌啶）、泰尔登 抗组胺类药 抗胆碱类  预防比治疗更重要。 基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A） NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 照射部位 催吐风险 防治方案 证据/推荐级别 全身放疗、全淋巴系统照射 高 放疗前预防性5-HT3RA，可考虑加DXM 2A（加DXM：3） 全腹照射、上腹部照射 中 放疗前预防性5-HT3RA