主要疾病诊断选择课件.ppt

主要诊断选择原则 20、肿瘤： (4)、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作(如：穿刺活检等)，主要诊断仍选择原发(或继发部位)的恶性肿瘤为主要诊断； (5)、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断； (6)、当只针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选； 主要诊断选择原则 强调： 多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择原则 例：2型糖尿病 双眼老年性白内障(行白内障摘除并人工晶体植入术)，术后转入内分泌科调整血糖 主要诊断：双眼老年性白内障 其他诊断填写原则 其他诊断： 住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或/和住院时间的情况。 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 本次住院期间施行的手术，不需要写在此处； 无需书写“XX术后” 其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内。 其他诊断填写原则 例：未进行特殊治疗的慢性病(慢性阻塞性肺病)，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法： 病情严重程度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更 其他诊断填写原则 4、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在相应的地方写明，(ICD10编码Z80-Z87对应的病史作为其他诊断)。 5、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见则应写入其他诊断。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，编码人员则按照确定的诊断编码。 主要手术及操作的概念 概念: 一般指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 医师填写首页时，一般应与主要诊断对应！ 主要手术及操作选择原则 1、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的。 2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。 首页上填写手术及操作的要求 1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 2、住院期间多次手术或操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 首页上填写手术及操作的要求 3、对于仅有操作的选择原则： 患者住院期间进行多个操作，填写顺序：治疗性操作优先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）； 依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作； 依日期顺序逐一填写诊断性操作； 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作(特别是有创的诊断性操作)优先填写； 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作； 如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称 例1、“急性化脓性阑尾炎伴穿孔” 可以输入汉字“阑尾炎”然后选择 可以输入拼音简码“LWY”选择 可以输入K35选择 例2、腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 可以输入汉字“腹腔镜下”然后选择 可以输入拼音简码“FQJX”选择 可以输入51.2选择 手术、操作编码，ICD-10疾病编码在复评群里有共享，各科可以下载，将自己专科常用疾病及手术、操作编码筛选出来，尽量按照规范名称和编码书写。 评审标准中：4.27.2.4要求： 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏！ 4.27.2.5 病程记录书写符合《病历书写基本规范》现场10份抽查手术+输血+重症病历 首页书写存在的问题较多： 个人信息不全或遗漏 病理诊断填写错误，仅需填写“鳞状细胞癌” M80700/3(诊断库里的标准编码，不是病理报告上全部的文字) 入院途径、入院情况、入院病情错填或遗漏较多(作为医疗质量、效能考核的内容之一) 手术患者的ASA麻醉分级必须填写，包括未进手术室的局麻手术 科主任、质控医师签字要