护理病历的书写课件.pptVIP

第三节护理病程记录的内容与要求 护理病程记录是护士对服务对象实施整体护理的动态、真实的记录。分为： 一般患者护理记录 危重患者护理记录 其他护理记录 一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 (2)记录要求： ①记录者： 已注册护士 ②记录对象：住院患者，除危重者外。 ③记录时间：住院期间 ④记录内容：健康状况观察情况、护理措施和效果。包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、日期、时间、护士签名。 3.记录频次： 一般患者：每周至少记录l次 手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每班至少一次。 4.病情记录： 记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手术时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。 手术后记录 　12.12 13:30 　　在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引