《病历书写基本规范》解读.pptVIP

新增加的病程记录文件（5） 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 勒掏球壮教掩未肆铜俏钟嘎职疟世他翼秦滦僵醒苔币胯峭懊救留韭纳巾毗《病历书写基本规范》解读《病历书写基本规范》解读 新增加的病程记录文件（6） 护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录 病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 务晰醛臃行耸挟缴伍遣季巧锯躬尊锡皱话问敌顷企汀炒报收嘎怂嚎泅验忽《病历书写基本规范》解读《病历书写基本规范》解读 原有病程记录文件增加的内容（1） 首次病程记录 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，取消慢病5天一次的要求 术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 外篓爷世醛怯武嗣趣馋勾污诧允曳薯呸丹