损伤控制理念与进展科室讲座课件.pptVIP

* 范晔（公元398年—公元445年），字蔚宗，南朝宋史学家。 1500多年前，南朝的范晔对孔子的有关”有不为“的思想进行了严肃的批判，得出了完整的有关”有所为、有所不为“的辩证哲学观。 也就是说，我们的老祖宗在1500年前就把”有不为“的事给整明白了。 做或者不做，它的适应证是不一样嘀 那么，现代人是怎么说的呢？我们来找一个最现代的人来曰一曰 * 现代人曰的就比较俗气了吧 这就是本次课的全部精髓 * 好像我们医院现在还是这么干的吧？我们的医生都喜欢浴血奋战 * 今年正好20年 * 容量的恢复并不意味着休克复苏的终止 * 一般25%活性可维持凝血正常 * 举例：刘刚和另一个自动出院患者 * 乳酸4，死亡率明显增加， 9-10 死亡率接近100% * 这个问题我已经讲了多年，但大家基本还是忍不住要用 * 对温度敏感的丝氨酸脂酶。这里复习一下止血机制 * 讲讲各个因子在Y性凝血树中的位置 * GROUND ZERO和PART4是新进展 黄金时间：到达手术室的患者出现“致死性三联症”之前的时间。黄金一小时的概念 临时关闭腹腔：应用进展：负压套件 * 更像是从一种手术方式转化成了一种治疗理念 * 在急诊手术室，很多人问过同样的问题 * 休斯敦一项在研前瞻性研究的初步结论也支持上述观点 * 我问过宝华主任的问题：你们的血浆是FFP吗？ 国内部分血浆不是FFP，发血时一般不专门通知，其中的Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白原含量较低（分离了冷沉淀） 国外文献中提供的输注剂量仅供参考 * 小朱的翻译错了 * 这个大家最喜欢 * 所谓的“难治性休克” DCS的适应证 ★55岁以下，BD（碱缺乏） 18 mmol/L； ★55岁以上，或伴有颅脑损 伤的任何年龄， BD 8 mmol/L； ★腹部创伤， 血乳酸 5 mmol/L； ★70岁以上，伤后发生过心 搏骤停者； ★符合右表所列因素的患者。 1、条件状况 高能钝性躯干创伤 多发性躯干穿通伤 血流动力学不稳定 存在凝血障碍和（或）低温 2、复合伤 腹腔大血管损伤伴多发内脏损伤 多个空腔脏器出血合并内脏损伤 多部位损伤 3、临界因素 严重代酸（pH小于7.3） 低温（ 35℃） 复苏和手术时间 90min 凝血障碍并排除机械性出血的发生 大量输血（ 20U 红细胞悬液） DCS实施程序 Ground zero 院前及早期评估 ◆高速有效的院前急救 ◆团队合作、绿色通道、“黄金时间”把控 Part 1 早期剖腹术 ◆简化手术流程、控制出血、限制污染 ◆临时关闭腹腔、替代式手术（血管栓塞等）、 预防腹膜间隙综合征 Part 2 ICU复苏 ◆尽早、充分复苏，防治“致死性三联征” ◆动态密切监测和实验室检查 Part 3 后续剖腹术/确定性手术 ◆通常在伤后24～48h 内完成 ◆完成确定性手术和创面修复 Part 4 关闭腹壁 ◆仅40%～70%患者内在完成确定性手术同时 关闭腹壁 DCS的理念延伸 损伤控制性骨科 损伤控制性烧伤科 损伤控制性脑外科 损伤控制性妇科 损伤控制性腹腔感染 损伤控制性肿瘤外科 损伤控制性麻醉 损伤控制性复苏 DCS已进化成针对难以耐受传统手术方式 的危重病患者的一种治疗模式 损伤控制性复苏 复苏措施的辩证思考 No therapy comes without risk. 复苏措施 风险增加 骨折与创面处理 疼痛、局部缺血、细菌污染、 止血带与加压包扎 局部组织损伤风险 积极的气道处理 威胁脆弱的循环系统、通气与氧合障碍、脑血流下降（脑损伤患者） 液体复苏 是影响休克患者总体病理生理状态的独立因素 影响体温、循环容量、凝血功能、血液成分等 “容量控制性复苏” 复苏措施的辩证思考 液体复苏 大量输液 严重血管收缩患者，100ml液体足以引起LVEDP和CO升高、BP↑→→非血管收缩部位灌注增加，但可能逆转保护性血管反射，增加造成对血管外凝血块的压力升高→→出血量增加和再出血 输液种类 ◆除新鲜自体血外，其他液体均会改变血液成分 ◆人工晶体或胶体：血液稀释，凝血障碍风险增加 ◆大量晶体液：造成内皮细胞糖蛋白崩解、血管壁完整 性破坏、细胞和组织间隙水肿 ◆血液黏度下降：改善灌注的同时增加液体溢出的风险 ◆任何液体：直接影响免疫、肾功能和肝功能 利于止血的复苏措施及其文献证据的主观评价 复苏措施 证据水平 迅速外科止血 多项观察性研究 控制性低血压 多项动物实验、三项人体实验 尽早使用血浆 大量回顾性综述、无前瞻性研究 抗生素治疗 一项大样本前瞻性研究 凝血成分和凝血酶原复合