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护理安全管理 12A病区 徐佳 课程大纲 高危药： 美国药物安全处方中心（ISMP）于1995-1996对161家医疗机构提交的用药差错的报告的分析发现约80%的死亡由20种特定药物引起，如肝素、胰岛素、多巴胺、异丙酚等[[1]]。ISMP将这些若使用错误能够对患者造成重大伤害或死亡的药物定义为“高危药物”。 高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，即药品本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易产生严重后果或危及生命的药品。 [[1]]Dennison RD. A Medication Safety Education Program to Reduce the Risk of Harm Caused by Medication Errors. J Contin Educ Nurs, 2007,38 (4):176-184. [ 避免侥幸：“墨菲定律” “有可能出错的事情，就会出错” （二）培训提升能力 安全护理能力培养 严格执行、正确执行能力 基本技能、专科技能 不知、不懂、不会时应对能力 （三）过程监测 ----可行、习惯 人性的特点----趋利避害 海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。 “如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以